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1、 成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名： 性别： 年龄： 电话： 填表日期： 年 月 日温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！舌象舌体：淡 红 淡白 暗红 绎 紫 青 嫩口 老 胖 肿胀 瘦薄 点刺 裂纹 齿痕口 其他口舌苔：薄 厚 腻口 腐 润 燥口 剥落 白 黄 灰黑 少苔 无苔 其他脉象 平 浮 沉 迟 数 洪 细 弦 虚 实 滑 涩 紧 缓 结代 其他判断结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起
2、居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“”处打）您当前的婚姻状况：未婚 口已婚 口离婚未再婚 离婚后再婚 丧偶未再婚 口丧偶后再婚您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜热食 偏嗜清淡偏嗜油腻 偏嗜炙烤 偏嗜咸 偏嗜酸偏嗜滋补 口偏嗜冷、凉食 喜饮茶 喜饮咖啡您的睡眠习惯：早睡早起 晚睡晚起 口早睡晚起 晚睡早起 不规律生活工作：忙碌紧张 口过于安逸，无所事事 一般平常事体育锻炼运动：口经常运动 一般运动 口缺乏运动吸烟：不吸或偶尔吸 口经常吸 1包以上天 吸烟年口戒烟年饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）不饮酒或偶尔饮酒 经常饮酒 每天饮酒且量多饮
3、酒年 戒酒年个人健康信息一、 疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打）1您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是 否2您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：是 否3（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：已经治愈了暂时不愿或经济困难 其他（请填写）： 4如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“”内打，如有其它症状，请在其他项中填写。口冠心病 糖尿病 肺气肿 肺心病 慢支炎 胆囊炎脑血管疾病 慢性肝炎、肝硬化 关节病 动脉硬化高脂血症 慢性肾炎 慢性胃炎 妇科疾病 肿瘤其他（请填写）： 二、 不适状态：（请根据您最近1年的体验，在出现的症状条
4、目前的编号上打，如有其他症状，请在其他项中填写）（1）精神不振，容易感觉疲劳 （2）体虚无力 （3）睡眠差（4）急躁易怒 （5）精神紧张、难以放松 （6）焦虑不安（7）头痛 （8）关节或肌肉酸痛 （9）腰腿酸痛 （10）颈肩酸痛（1 1）记忆力减退 （12）抑郁苦闷、压抑感 （13）悲伤易哭（14）情绪低落、对事物缺乏兴趣 （15）大便秘结 （16）上腹饱胀 （17）右肋区隐痛 （18）食欲减退 （19）性欲减退（20） 其他 1上述20项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？有，请填写最不适的症状（限填12个，不超过2个）： 难以分辨哪个症状是最困扰您的问题2总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现反复、持续存在的总时间：偶尔 时间短，一周左右 1周1月左右13个月 36个月 6个月以上3上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：基本无影响 影响小 影响较大 严重影响4您对自己健康状况的判断：基本健康 亚健康状态 疾病
