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1、1重型颅脑损伤合并大面积脑梗死诊治分析【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤合并大面积脑梗死的发病机制及诊治方法。方法 通过对我院 2002 年 5 月2006 年 5 月收治的 18 例重型颅脑损伤合并大面积脑梗死患者诊治、分析。结果 18 例患者中良好 2 例,中残 4 例,重残 5 例,植物生存 1 例,死亡 6 例。结论 重型颅脑损伤并发大面积脑梗死预后较差,需及时 CT 复查,早期明确诊断,早期治疗,才能改善患者预后,提高疗效。 【关键词】 颅脑损伤;脑梗死;诊断颅脑损伤现已成为当今最威胁人类生命的疾患之一,特别是重型颅脑损伤,病死率高,是神经外科疾病救治中的重点和难点。而大面积脑梗死是颅
2、脑损伤病人临床少见的并发症,重型颅脑损伤一旦合并大面积脑梗死,则明显增加患者的死亡率和致残率。我院 2002 年 5 月2006 年 5 月共收治此类患者 18 例,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 18 例其中男 13 例,女 5 例;年龄 978 岁,平均42.7 岁;车祸伤 12 例,坠落伤 5 例,打击伤 1 例;其中脑挫裂伤合并脑内血肿7 例,硬膜下血肿 9 例,硬膜外血肿 2 例。15 例患者 CT 扫描中见不同程度的蛛网膜下腔出血,所有患者首次 CT 扫描均未发现脑梗死病灶。1.2 临床表现 患者入院时 GCS 评分 68 分 11 例,35 分 7 例;单侧瞳孔散
3、大 8 例,双侧瞳孔散大 6 例;其中 13 例系开颅手术后出现脑梗死病灶,5例保守治疗中 CT 复查发现脑梗死病灶。1.3 梗死部位 额叶 4 例,颞叶 6 例,枕叶 3 例,额顶叶 1 例,颞枕叶 4 例。1.4 治疗及结果 手术组 1 例再次手术去骨瓣减压,保守组 2 例行去骨瓣减压手术,其他患者行非手术治疗。按 GCS 恢复标准评定治疗结果:良好 2 例,中残 4 例,重残 5 例,植物生存 1 例,死亡 6 例。 2 讨论重型颅脑损伤具有高致残率、高病死率的特点,其一旦并发大面积脑梗死,将进一步加重脑损害,直接影响患者预后。关于大面积脑梗死,目前尚无明确定义,有学者认为梗死面积直径大
4、于 4.0 cm 或梗死面积波及 2 个或 2 个以上脑叶者,以及梗死范围大于同侧大脑半球 1/22/3 面积。关于发病机制,笔者认为:(1)脑血管本身的机械性损伤,导致血管内膜剥离、皱缩、夹层出血,形成壁内血肿,引起血管管腔狭窄,因而导致血栓形成1 。 (2)颅内压升高:脑挫裂伤、脑内血肿、脑水肿均可引起颅内压升高,脑灌注压下降,脑血流量减少,同时脑血管受压、扭曲、痉挛,导致供血区缺血,引起脑梗死。 (3)脑血管痉挛:有学者经脑血管造影证实 5%57%脑外伤患者出现脑血管痉挛1 。脑外伤后,2由于各种机械性刺激及蛛网膜下腔出血,使多种血管活性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、收缩性前
5、列腺素等释放增多,通过受伤的血管内皮细胞直接作用在血管平滑肌上而引起血管痉挛2 。 (4)血液流变学改变:颅脑损伤后引起的血液流变学改变,诸如全血黏度升高,红细胞变形能力下降,聚集性增高,血小板被激活,以及局部脑血管受损等条件的存在,均将导致脑血管闭塞及所属区域的梗死。 (5)脑血管直接受压:常见于脑疝患者,长时间的脑疝使血管受压于大脑镰、小脑幕切迹缘,导致血管闭塞,因而致使相应区域脑梗死3 。 (6)手术因素:开颅术中不注意保护损伤区域的血管,致使重要供血血管损伤,或术中过度牵拉脑组织,刺激脑血管,致使脑血管痉挛;以及去骨瓣减压术中减压不彻底,疝出的脑组织未能及早获得还纳,长时间压迫脑血管;
6、还有去骨瓣减压时敞开硬膜腔,使皮下渗血进入颅内蛛网膜下腔,或术中未反复冲洗硬膜下腔积血,均可导致血液及其降解产物刺激脑血管,因而导致脑梗死。 (7)其他医源性因素:过多的使用脱水剂而未能及时补充血容量,因而导致血液浓缩,以及手术麻醉诱导期血压下降、术中大出血,均可导致脑灌注压下降,导致脑梗死的产生。 (8)自身因素:老年人、长期高血压脑血管硬化及长期嗜酒者,脑血管壁弹性差,严重损伤时易产生大面积脑梗死。本病一般多在伤后 1024 h 起病,但根据重型颅脑损伤患者的 CT 或 MRI检查,诊断不是很难,但治疗较棘手,预后较差,须通过一系列的综合性脑保护治疗,方能提高疗效。根据本组治疗经验,笔者总
7、结如下:(1)积极治疗原发伤,降低颅内压,改善脑循环,并发大面积脑梗死,中线移位明显者,须考虑行去骨瓣减压术。 (2)创伤性蛛网膜下腔出血患者,可隔日行腰穿放出适量的血性脑脊液,缓解脑血管痉挛。 (3)钙离子拮抗剂能抑制脑血管痉挛,改善脑循环,增加脑血流,提高脑细胞对缺氧的耐受性,并有清除自由基的作用4 。 (4)早期应用血管扩张剂如丹参等,对改善微循环,减少脑梗死的发生有积极作用。(5)尽量慎用止血药物,补充血容量,防止血液呈高凝状态,而导致脑梗死,也可应用低分子右旋糖酐,改善微循环。 (6)手术操作要轻巧,术中注意保护重要血管,避免过久牵拉脑组织,应充分冲洗硬膜下积血,力求严密缝合硬脑膜。
8、(7)有条件的可予以高压氧治疗,能减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑循环。尽管通过上述各种方案综合治疗,但重型颅脑损伤并发大面积脑梗死预后较差,病死率高。只有提高对本病的认识,对于在颅脑损伤治疗过程中出现无法用原有病情解释的症状和体征,须及时 CT 复查,早期明确诊断,早期治疗,才能改善患者预后,提高疗效。【参考文献】1 Pasqualin A,Licata C.Cerebral vaso-pasm after head injury.Neurosurg,1994,15:855.2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,373-375.3 田宇,陈宝琴,周建.外伤性脑梗塞.中风与神经疾病杂志,1998,15(5):302.34 朱诚,江基尧,于明琨.我国颅脑损伤研究现状与展望.中华神经外科杂志,1999,15(1):1