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1、,纵隔肿瘤、囊肿及肿瘤样病变影像诊断,广医大附二院放射科 唐志伟,纵膈分区法,纵膈前界为胸骨、后界为胸椎、上界为胸廓入口、下界为膈肌。 纵膈九分区法： 将胸骨角与第4胸椎下缘连一直线，再于下肺门水平连一直线，把纵膈分为上、中、下部 前纵隔 气管、心包前方至胸骨的间隙 后纵膈 气管、心包后方部分（包括食管及脊柱旁） 中纵隔 前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为，又称 “内脏器官纵膈”。,纵膈分区法,影像诊断路径,纵隔肿块性病变影像诊断思路： 定位诊断？ 定性诊断？,定位诊断？ 纵隔肿瘤和肺内肿瘤区别,透视转动、深呼吸 、吞钡 摄片-选择肿块凸入肺野最显著的位置 位于胸腔最高或最低处的纵隔肿瘤肿块
2、与纵隔胸膜之夹角一般均为锐角 肿瘤切线位照片 CT 平扫/增强 后处理 重建 MRI,定位诊断？ 纵隔肿瘤与肺部肿瘤的鉴别,边缘 毛糙 光滑 呼吸动度 + 肿块与纵隔间 有透亮带 无 肿块最大径 在肺内 在纵隔内 与纵隔间夹角 锐角 钝角 食管移位 不明显 明显,肺内肿瘤,纵隔肿瘤,纵隔肿瘤的定性诊断,（1）肿 瘤 部 位 ： 前纵隔 胸骨后甲状腺肿、 胸腺瘤、畸胎瘤 中纵隔 淋巴瘤、支气管囊肿、 心包囊肿、转移淋巴结。 后纵隔 神经源性肿瘤、食管囊肿,纵隔肿瘤的定性诊断,纵隔肿瘤的定性诊断,（2）肿瘤周围结构改变： 良性：推、压。 恶性：侵袭（血栓、癌栓），声带麻痹 膈肌麻痹，心包转移，胸膜
3、转移 远处转移。,纵隔肿瘤的定性诊断,压迫症状的出现对肿瘤的定位及定性亦有帮助： （1）、上腔静脉受压； （2）、肺静脉受压； （3）、心脏受压； （4）、动脉受压； （5）、气管受压； （6）、食管受压； （7）、神经受压。,纵隔肿瘤的定性诊断,（3）肿瘤组织特性 性质 CT MRT1 MRT2 实性 3050 中等/稍高 偏高 囊性 020 低 高 脂肪 80 100 高 高,纵隔肿瘤的定性诊断,（4）肿瘤形态和密度： 分叶状、分界模糊恶性 类圆形、分界清良性 脂肪、钙化畸胎瘤、脂肪瘤,各论,（一） 胸内甲状腺肿,包括两类： 胸骨后甲状腺肿（多见） 胸骨后甲状腺肿：颈部肿大甲状腺 向下通过
4、胸廓入口进入上纵隔。 先天性迷走甲状腺肿,胸内甲状腺肿,病因： （1） 原发性：先天性迷走甲状腺 （ 1%） （2） 继发性：甲状腺肿，甲状腺囊肿 甲状腺瘤，甲状腺癌 （99%） 病理： 多数是结节性甲状腺肿，其次为腺瘤，少数为腺癌。,胸内甲状腺肿,临床表现： （1）胸内甲状腺以40岁以上多见，女性多于男性。 （2）胸骨后甲状腺有颈部甲状腺肿大伴有甲状腺机能亢进等表现 。 （3）胸内迷走甲状腺多无症状，也可有甲亢等表现。,胸内甲状腺肿,X线表现： 1、上纵隔增宽闭致密 多向一侧 ，右侧多见； 2、气管受压、移位和变形（与肿块推压气管一致）； 3、食道吞钡常示与气管一致的移位； 4、主动脉弓可向
5、左下方移位； 5、透视可见肿块随吞咽动作轻度上下移位；,胸内甲状腺肿,6、侧位上胸骨后方透亮影减低 胸内甲状腺肿多位于前上纵隔气管前方，少位于气管后方； 7、肿块内钙化； 8、邻近骨质破坏提示为恶性； 9、颈部甲状腺肿沿前胸壁下移并向上纵隔延伸，侧位照片有鉴别意义。,胸内甲状腺肿,10、颈纵隔连续征： 肿块上端宽大，上缘轮廓消失; 外侧缘达锁骨水平轮廓消失； 气管受压自颈根部开始，向下延续至上纵隔。,胸内甲状腺肿,正位,侧位,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,CT表现： 1、高密度肿块-前上纵隔（主动脉弓上区） 。 2、边界：清楚。 3、钙化：点状或不规则，良恶性有差别。 4、囊变：局
6、限性低密度，强化后易显示。 5、强化特点：CT值明显升高，持续时间长 （1） 甲状腺血管丰富 （2） 甲状腺活力强，有吸碘功能。 6、相邻管道移位： 血管、气管、食管受压移位。,胸内甲状腺肿,7、胸骨后甲状腺：与颈部甲状腺肿相连，且密度及强化程度一致。 8、原发性迷走甲状腺： 胸廓入口以下； 未见颈部甲状腺； 无固定发生部位。 9、CT扫描范围与增强技巧、造影剂量。,胸内甲状腺肿,良恶性鉴别： 边界、钙化、周围组织侵犯（气管及脂肪间隙）、纵隔淋巴结肿大,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,MRI表现 1、前上纵隔胸骨后肿块，呈T1W
7、I等信号（肌肉信号），T2WI高信号，较均匀。 2、冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性。 3、行 Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化。 4、病变如有钙化，显示不及CT明确，表现为无信号区。,T1WI 等信号,T2WI 高信号,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,鉴别诊断 胸腺瘤、畸胎类肿瘤 前上纵隔偶为后上纵隔肿块与颈部甲状腺肿相连 可与吞咽上下移动 CT和MRI检查显示两者密度与信号一致，可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲状腺肿的依据。,（二）胸腺瘤,病理 病理上可分为上皮样细胞型、淋巴细胞型、混合型和梭形细胞型。 胸腺瘤有明显的恶性变倾向。 临床分型与表现 侵袭性与
8、非侵袭性 前纵隔最常见的肿瘤，临床上多见于40岁以上，可无症状，约15%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状。 胸腺囊肿与胸腺脂肪瘤,胸腺瘤,X线表现： 1、纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。 2、纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中部，少数可达隔肌之上。 3、侧位片示肿块主要位于胸骨角之后。,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,CT表现 （1） 部位：胸骨后大血管前区（前中纵隔） （2） 密度： 良性：多均匀，部分可囊变，少数可钙化 恶性：可见坏死低密度区，少数可钙化 （3） 边界： 良性：多清晰，光滑，周围脂肪间隙存在 恶性：多不规则，模糊，周围脂肪间隙多消失 （4） 转移：胸骨，心包、胸膜
9、、肺 （5） 强化：轻中度不均匀强化,胸腺瘤,恶性胸腺瘤,恶性胸腺瘤,胸腺瘤,MRI表现： 前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块, T1WI呈中等或略低信号，T2WI多为中等或略高信号; 肿块内可有囊变，钙化灶则呈无信号; Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化; 恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润。,良 性 胸 腺 瘤,胸腺瘤,鉴别诊断 胸骨后甲状腺肿：位于前上纵隔，与甲状腺有密切关系，多有钙化。 畸胎瘤：肿块密度及信号不均匀，牙齿、骨骼、脂质成分并存，具有特殊的影像表现。 胸腺脂肪瘤：密度不均匀，肿块中含有脂肪密度，CT值很低。磁共振呈高信号，作脂肪抑制扫描局部信号降低
10、。,胸腺囊肿,2 CT表现 （1） 部位：同胸腺瘤 （2） 边界光滑、锐利、体积较 大，均匀水样密度，囊壁较簿,胸腺囊肿,（三） 畸胎类肿瘤,临床与病理 1 原发性纵隔肿瘤第3 位，发生与发展过程 2 分类与病理： 囊性（皮样囊肿）：两胚层结构、单房、 多房； 实性（畸胎瘤）：三胚层结构、有恶性变倾向。 3、肿块体积短期增大的提示。,畸胎类肿瘤,3 临床特点： （1） 多见于30岁以下。 （2） 胸背痛。 （3） 咳毛发样痰或豆腐渣样痰。,畸胎类肿瘤,X线表现： 位置：前中纵隔（主动脉弓与心脏交接处水 平上下），向一侧纵隔突出，个别可向两侧 突出。 形态：呈圆形或类圆形。 轮廓：清楚、光滑。
11、密度：均匀或不均匀，囊性者密度低而均匀。 钙化：斑点、弧形或不规则。,畸胎类肿瘤,瘤中骨骼、牙齿或钙化为特异性X线征； 肿瘤较大可明显向肺内突出，且可与支气管相通，易致误诊。,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎类肿瘤,CT表现 1 部位：胸骨后大血管间区偏下（前中下纵隔） 2 厚壁囊性肿块：边界光滑（与胸腺囊肿、心包囊肿、淋巴管囊肿区别） 3 病灶内含脂肪及钙化，牙齿样密影 （1） 含脂肪成份是囊性畸胎瘤CT特点， 少数可见脂肪-液体平面 （2） 钙化：斑块（片）状或弧线形 （3） 病灶内有骨或牙齿样密度对诊断有 决定性意义。,畸胎类肿瘤,4肿块与心脏大血管接触面（MCI）的形态： 凸出型（胸腺瘤灌铸型或平
12、坦型） 5生长类型：横向生长较明显； 6肿块周围肺部改变：肺膨胀不全的条索状影或继发感染； 7强化 （1）囊性呈环形强化，囊内无强化； （2）实性畸胎瘤不规则不均匀强化。 8. 畸胎瘤破裂可出现肺实变、肺不张、胸腔积液和心包积液,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎类肿瘤,MRI表现： 1、易发生在前纵隔，偶见于纵隔其他部位，由于内含脂肪、钙化、囊性等多种成分而呈混杂信号。 2、MRI对肿块内钙化显示不及CT，但易于显示肿块与相邻低信号血管结构的关系。,畸胎瘤,畸胎类肿瘤,鉴别诊断 需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、淋巴瘤鉴别。 前纵隔囊性肿块并含有钙化或牙齿，高度提示囊性畸胎瘤； CT和MRI检查能确定肿瘤大小、
13、位置及其与邻近血管结构的关系 ；,（四） 淋巴瘤,临床与病理： 病理分类 （1） 霍奇金淋巴瘤（占90%） （2） 非霍奇金淋巴瘤 临床表现： （1）发热和浅表淋巴结肿大； （2）纵隔脏器受压症状如呼吸困难； （3）临床上表现有病程短、发展快和症状重。,淋巴瘤,X线表现： 1、纵隔向两侧增宽。 2、肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。 3、肿瘤常致气管受压、变窄。 4、侧位上，气管透过度下降。 5、通常无钙化，但霍奇金淋巴瘤放射治疗后可出现钙化。,淋巴瘤,恶性淋巴瘤,淋巴瘤,CT表现 1部位：下段气管支气管周围区及胸骨后大血管间区（血管前间隙最常见）； 2纵隔及肺门广泛淋巴结肿大，且融合成块；
14、3肿大淋巴结可液化、坏死，呈低密度、CT 值815Hu； 4压迫上腔静脉或支气管、膈神经。,淋巴瘤,5 侵犯肺组织： （1） 直接侵犯：肺内肿块或片状密度增高影 （2） 通过支气管、血管、淋巴管：网条状改变 （3） 血行：肺内多发小结节 6 侵犯胸膜：胸腔积液； 7 强化： （1） 均匀一致强化（无液化坏死）； （2） 环状强化或间隔状强化（多个液化坏死淋巴结融合）。,淋巴瘤,淋巴瘤,中纵隔恶性淋巴瘤,淋巴瘤,MRI表现： 1、纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴结受累明显。 2、增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘呈分叶状。 3、呈T1WI低信号，T2WI高信号。 4、 Gd-DTPA增强检查，
15、肿瘤明显强化。,淋巴瘤,淋巴瘤,鉴别诊断 与纵隔淋巴结转移和结节病鉴别； 融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别。,（五） 神经源性肿瘤,临床与病理 1 纵隔内常见肿瘤； 2 包括：神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤及神经节母细胞瘤； 3 神经节细胞瘤多见于青少年，神经母细胞瘤及神经节母细胞瘤多见于婴幼儿及儿童。,神经源性肿瘤,X线表现： 1、肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘多光滑、整齐，有时可呈分叶状，常向一侧突出。多位于脊柱旁。 2、侧位上，肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发生重叠。 3、肿瘤附近的骨改变。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,CT表现： 1、肿瘤位于后纵隔椎旁。 2、肿块多呈均一软组织密度肿块，边缘光滑。 3、肿瘤内钙化少见，发生于成神经细胞瘤、神 经节细胞瘤及成神经节细胞瘤。 4、肿块内可发生囊变或脂类较丰富而密度减低。,神经源性肿瘤,5、神经纤维瘤和神经鞘瘤多为圆形，神经节 性肿瘤呈纵行生长，而分叶者多见于恶性 肿瘤。 6、相邻椎间孔扩大、相邻骨质压迫性改变。 7、胸膜下结节和胸腔积液是恶性肿瘤另一 表现。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,MRI表现： 1、后纵隔椎旁肿块，类圆、卵圆或分叶状，部分肿瘤可突入椎管内而呈哑铃状
