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1、椎管内麻醉,三峡大学第二临床医学院麻醉学教研室 杨 刚,椎管内麻醉,定义: 将局麻药注入椎管内的不同间隙，使药物在脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用； 椎管内麻醉包括： 蛛网膜下腔阻滞(Spinal Anesthesia) 硬膜外阻滞(Epidural Anesthesia) 骶管阻滞 (Caudal Anesthesia),椎管解剖与生理,椎管解剖 椎管骨骼结构 椎管外软组织 脊髓及脊神经 椎管内腔和间隙 椎管内生理 蛛网膜下腔生理 硬膜外腔生理 椎管内麻醉的生理 药物的作用部位 阻滞顺序,椎管解剖 椎管骨骼结构,脊椎组成 颈椎 cervical 7节 胸椎 thoracic 12节 腰椎
2、lumbar 5节 骶椎 sacrum 5节 (融合成一块) 尾椎 coccyx 3-4节,椎管解剖 椎管骨骼结构,成人脊椎 4个弯曲 curves 颈曲、腰曲向前 胸曲、骶曲向后,椎管解剖 椎管骨骼结构,脊椎结构 锥体 body 后方的椎弓 棘突 spinous,椎管解剖 椎管外软组织,三条韧带(由外到内) 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带,椎管解剖 脊髓及脊神经,脊髓 spinal cord 起自枕骨大孔 (成人)止于第二腰椎 脊神经 31对 spinal nerve 颈 8 对 胸 12 对 腰 5 对 骶 5 对 尾 1 对,椎管解剖 - 椎管内腔和间隙,脊髓由脊膜所包裹 脊膜(由内至外)分
3、为： 软膜 pia mater 蛛网膜 arachnoid mater 硬脊膜 dura mater 硬膜外腔 epidural space 硬脊膜内、外层之间的区域 蛛网膜下腔subarachnoid space 软膜和蛛网膜之间的区域,椎管内生理,蛛网膜下腔生理 腔内：脑脊液CSF 容量:25-30ml(椎管内) 比重:1.003-1.005,椎管内麻醉的生理,药物的作用部位 脊神经根 spinal nerve root 脊髓表面 阻滞顺序 植物神经 感觉神经 运动神经,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔麻醉 Spinal Anesthesia 硬膜外腔阻滞麻醉 Epidural Anesthes
4、ia 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉 Combined spinal-epidural anesthesia ,CSEA 骶管阻滞麻醉 Caudal Anesthesia,蛛网膜下腔麻醉,简称：脊麻 通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，使脊神经、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,下腹部手术，如：阑尾切除术、疝修补术 肛门及会阴部手术，如：痔切除术 盆腔手术，如：子宫切除、膀胱手术 下肢手术，如：截肢手术,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,适应症,精神病、严重神经官能症和小儿等不合作病人 严重低血容量、凝血功能异常 穿刺部位存在炎症或感染
5、 中枢神经系统疾病 脊椎外伤或有严重腰背痛病史,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,禁忌症,病人体位 position 坐位 侧位,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,直入法 midline approach 侧入法 para-midline approach 旁正中穿刺法:,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,穿刺方法,正中直入法,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,侧入法,旁正中穿刺法,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,蛛网膜下腔常用局麻药剂量及浓度表,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,穿刺间隙 药物种类、浓度、剂量及比重 注药速度、针口方向 病人特征,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻
6、醉,麻醉平面的影响因素,低血压 呼吸抑制 恶心呕吐: 、平面过高； 、迷走神经亢进； 、内脏牵拉； 、辅助用药；,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,术中并发症,椎管内麻醉期间低血压的处理,机理 :麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因 美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。,椎管内麻醉并发症的再思考,麻醉后低血压的定义 :低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。 术中只要血压降至基
7、础值的30%应及时处理 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。,椎管内麻醉并发症的再思考,椎管内麻醉与辅助用药,度氟合剂（哌替啶与氟哌啶）是传统用药模式 目前普遍提倡的用药方法： 咪达唑伦：0.02-0.04mg/kg 芬太尼：1-2g/kg,椎管内麻醉并发症的再思考,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,头痛 尿潴留 较少见并发症,术后并发症,硬膜刺破后头痛 联合阻滞麻醉时，使用了笔尖式联阻针，对硬膜损伤极小，
8、麻醉后头痛发 生率很低，一般0.5%。 硬膜外穿刺时刺破硬膜后所致头痛发生率高达50%以上,常见并发症的处理,椎管内麻醉并发症的再思考,硬膜后刺破后的处理,硬膜外腔立即注入病人自身周静脉血10-20ml，必要时可于术后三天内反复注 射，每天一次。 术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛 的严重程度 口服咖啡因治疗头痛较其它镇痛药效要好。 尚无临床证据来证实静脉大剂量输液及大量饮水可防止或减少头痛的发生率及 头痛的严重程度，只能说对病人无害,椎管内麻醉并发症的再思考,永久性与暂时性神经损伤,椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症， 一年内 恢
9、复者定为暂时性损伤， 一年后仍不恢复者定为永久性损伤。 神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理 卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果， 早期高压氧治疗有利于神经系 统的恢复，但疗效并不十分肯定。 一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性 和尽早采取相应治措施具有积极的意义。,椎管内麻醉并发症的再思考,马尾神经综合征 原因：局麻药浓度过高 症状： 下肢感觉和运动功能长时间不恢复 神经系统检查发现鞍骶神经受累 大便失禁、尿道扩约肌麻痹 处理： 对症治疗,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,特殊并发症,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,简称：硬膜外麻醉 将局麻药注入
10、硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹,硬膜外腔阻滞麻醉,适应症 indications 颈部以下手术（以腹部以下为佳） 镇痛 （术后镇痛、产科镇痛、慢性疼痛） 禁忌症 contraindications 低血容量 穿刺部位感染 菌血症 低凝状态,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,侧卧位 坐位,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,病人体位,穿刺方法 直入法 midline approach 侧入法 paramidline approach 穿刺位置 根据手术的需要决定 进入硬膜外腔的指征 过黄韧带的突破感 出现负压 回抽无脑脊液 插管顺利,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,不同
11、节段棘突的排列与进针角度,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,硬膜外镇痛作用产生的机制,局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合 阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,用药 利多卡因 、布比卡因、罗哌卡因 注药方法 分次给药法 硬膜外腔阻滞平面调节 穿刺部位 导管位置及方向 药物容量和注药速度 体位和病人情况,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,并发症,血管内注射局麻药中毒 穿破硬脊膜 全脊椎麻醉 血压下降 呼
12、吸抑制 脊神经根损伤 导管拔出困难或折断 硬膜外血肿,椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞麻醉,局麻醉中毒的抢救,常用局麻药其毒性强度依次为：布比卡因罗哌卡因和/或左旋布比卡因利多 卡因普鲁卡因氯普鲁卡因。 长效局麻药具有较强的亲脂性，入血后除与神经组织与细胞结合外，还可进入 心肌细胞与细胞的线粒体结合，使其氧化还原功能丧失，ATP迅速减少，心肌失去 能量来源，收缩力及传导性均降低，导致临床所见的心律减慢及血压下降，甚至心 跳骤停。 局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的氧 供，其中包括通气管理与循环的支持。 国内学者已观察到，布比卡因与罗哌卡因中毒时经静脉注射脂肪乳对于解
13、除其 中毒所致循环抑制、恢复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效。此类临床抢救成功病例报告及大量的动物实验证明其有效性。但此种方法是否 可成为临床抢救的常规方法尚无结论。（用脂肪乳（lipid emulsion)来抢救局麻药中毒,椎管内麻醉并发症的再思考,应用抗凝药物及凝血功能障碍病人实施椎管内麻醉,围手术期应用肝素已成为外科专业预防围手术期肺梗塞及深静脉血栓发生的常规手段。 外周血管病人数量的增多以及冠心病病人行介入治疗或心梗病人使用抗凝治疗已成为常规治疗方法。 此类病人患有外科疾病需要进行手术治疗时，是否使用椎管内麻醉也成为麻醉界人士关注的焦点问题。 已有诸多临床报告证明使用抗凝治疗的病人
14、实施椎管内麻醉可产生硬膜外腔血肿并造成下肢永久性瘫痪的结局。,椎管内麻醉并发症的再思考,美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南,血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉； 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素； 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。 应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后 用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。 凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）50%时可实施椎
15、管内麻醉。口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉,椎管内麻醉并发症的再思考,蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉 蛛网膜下腔阻滞：镇痛、运动神经阻滞 硬膜外腔阻滞：长时间手术、神经分离阻滞 穿刺方法 两点法 先行硬膜外腔穿刺术、再行蛛网膜下腔穿刺 一点法 利用联合穿刺针，在同一个位置分别进行硬膜外腔穿刺和蛛网膜下腔穿刺,椎管内麻醉方法 联合阻滞麻醉,Possible Clinical Advantages of Using Combined Spinal-Epidural Anesthesia,Initial epidural needle placement allows the s
16、pinal needle to be guided near the dura, minimizing the number of times the spinal needle tip impacts bone and potentially becomes dulled. Lower local anesthetic blood levels are possible when an initial spinal anesthetic is used for operation, and the epidural catheter is used for analgesia. More rapid onset of spinal block allows the operative procedure to begin earlier, while the epidural catheter allows
