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1、超低体重儿的护理,儿科,概述,正常出生体重儿出生体重在2500克到4000克,低出生体重儿是指出生1小时内体重不足2500克者,其中体重不足1500克或不足1250克者称为极低出生体重儿。体重不足1000克着称超低出生体重儿(ELBWI),也称超未成熟儿,一般是早产儿或小于胎龄儿。,相关资料,在1970年WHO的统计中,围产儿死亡率中并不包括1000克以下者,但从上世纪70年代起随着呼吸管理的改进,ELBWI的存活记录出现,各发达国家乃将其存活率及后遗症的发生率列入统计资料中,近20年各国发表众多资料显示,国际上已经对超低出生体重儿放在十分重要的位置上。目前为止出生体重最低而存活者为1992年
2、瑞典报道1例390克的婴儿。,病例资料,患儿,钱大毛,双胎之大,其母孕31周自然分娩出生,出生体重880克。患儿入院时为出生后3小时。体温不升,全身冰凉,呼吸浅表不规则,刺激下哭不出声,面色及四肢末梢紫绀明显 ,入院第二天体重为850克。此患儿为我科住院史上体重最低的患儿。入院诊断为超低体重儿、生活能力低下、肺炎。,入院三天后 的超低体重儿,针对此患儿我们提出以下护理诊断: 1.体温过低。 2.营养摄入不足。 3.免疫力过低。 4.气体交换不足。 5.清理呼吸道无效。 6.呼吸暂停的可能。,护理目标 1.使患儿体温恢复并保持正常。 2.保障营养及水分的摄入。 3.杜绝院内感染的发生。 4.加强
3、呼吸系统的护理,使患儿呼吸平稳。 5.严密观察,杜绝窒息的发生,日常基础护理 每日行暖箱内温水擦浴,体表涂润肤油。 每日行口腔及五官、脐部护理。 勤换尿布,防止红臀、尿布性皮炎的发生。 保持气道畅通,严防呕吐物吸入窒息及吸入性肺炎的发生。 各项治疗、护理操作尽量集中进行,动作轻柔。 尽量减少灯光、噪音对患儿的不良刺激。,ELBWI在NICU中的护理,体温护理 : 给以中性温度,(大致36摄氏度左右),在头一两天甚至要给以高湿度环境(湿度保持90%)。我们此次查房的病例入院后我们给予的温度在36.5-37摄氏度之间。后期根据患儿的病情、日龄、体重来缓慢降低箱内温度到35摄氏度,监测体温,必要时加
4、以柔软衣物保暖。尽量减少打开暖箱门的次数,各项操作尽可能集中进行。,预防感染的护理:1.由于ELBWI常呈低球蛋白血症,加上皮肤不成熟性等,对防止病原体侵袭不利,因之所有一切接触患儿的医疗护理用品都严格消毒,医护人员必须做到接触婴儿前洗手。2.由于患儿感染时症状并不明显,需仔细寻觅,即使仅仅是一顿奶吃的不好,体温稍许波动,反应稍许呆滞,轻微硬肿或呼吸暂停出现,均提示感染可能。患儿的暖箱我们每日用84消毒液擦拭消毒3次,一周更换一次暖箱。3.限制探视人员,实施保护性隔离,规范执行探视制度。,营养护理:,3.1经胃肠营养:可以活化酶类,改善肠道的外分泌、内分泌环境,我们选择合适时间开始进行肠道管饲
5、,奶量酌情渐增。从0.5到1毫升开始,3小时一次,在下次喂奶前必须抽吸有无残余奶,如无残余,每次可以增加0.5毫升,如有残余,则应回注,并将该顿奶的量减去残余量后再注入。即使轻微腹胀或偶有呕吐即应停喂严密观察。病情平稳后每日给予棉签蘸温开水训练患儿的吸吮能力。另外我们还给患儿加用了改善胃肠动力的药物,以促进其消化吸收,3.2静脉营养:1.葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸液、维生素及微量元素的补充也是宜早开始。选择微量泵缓慢、匀速泵入。2.精确配制各种药液,防止药物过量带来的不良影响。3.注意配伍禁忌,保障用药安全。 因为患儿的特殊性,所以进行各种药物治疗时必须慎之又慎,保障安全。,3.3保持水电解质平
6、衡:患儿皮肤角质层甚薄,故不显性失水多,有人尝试在患儿体表覆盖塑料布,使不显性失水大大减少。我们在患儿暖箱内除了放置暖箱水槽内应用的灭菌水外,还在暖箱内另外放置几个装有灭菌水的一次性水杯,并且每日更换,以保持暖箱内最大的湿度。严格控制输液量可以减少肾小球负担,一般从50毫升/每公斤/每天开始,以后逐步增加到120150毫升/每公斤/每天,一般控制在120毫升/公斤/天,以减少动脉导管开放和坏死性小肠炎的发生率。,呼吸系统的护理:1.患儿由于胸廓柔软,肺扩张能力有限,肺泡换气面积相对较小,肺泡表面活性物质产生不足,常会发生呼吸暂停,可用托背法辅助呼吸,靠触觉来刺激皮肤使呼吸回复。2.同时给氧,尽
7、可能采用最低浓度吸氧,合并使用药物,如氨茶碱等。3.患儿脑部及呼吸系统发育不成熟,常常会出现呼吸暂停,因此,及时给以适当的刺激,如弹足底,对患儿的病情恢复都是有帮助的。4.定时雾化吸入、翻身、叩背,促进痰液的排出,密切的观察,保持呼吸道畅通,以防痰堵都是必须的。,预防脑出血、脑室周围白质软化的护理:围产期各种使血压波动,血流变动,血管舒缩的各种因素,如脐带结扎、窒息、低氧血症、高碳酸血症、抽搐、酸中毒等均可导致脑室内出血。而对超低体重儿的头部不经意的搬动,做头皮静脉注射时的翻动亦均可为脑室内出血的诱因。从诱因看重在预防,故我们做治疗时尽量以选择四肢血管为主。,腋下静脉置管,腋下静脉穿刺照片,循
8、环系统护理:持续肺动脉高压(PPHN)、动脉导管未闭(PDA)是ELBWI常见的循环系统问题,由于其肺动脉舒张与收缩不完善,当低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、循环量减少、心功能不全、低体温等,均可造成PPHN,故应根据病因进行处理,纠酸,呼吸机、肺血管扩张剂应用等。部分患儿的PDA可以自然闭复,因为PDA的存在对心脏是一种负担,故亦需用药(消炎痛)或手术结扎,平时宜控制输液量在60-80毫升/kg/d之内。对此患儿我们予以了消炎痛微量口服,精确配制各种口服、静脉用药物,严格控制输液速度,平均速度在5毫升/小时,缓慢匀速泵入。,卧位的护理: 患儿皮肤娇嫩,容易产生压疮或破溃,所以,我们采取了
9、定时翻身、检查.患儿易呛奶,为了预防呕吐物吸入,导致吸入性肺炎及窒息,卧位以侧卧为主,左右更换,辅以俯卧位,既能够严防皮肤问题也可以改善肺部及全身的血液循环。必须要注意的是一定要保持气道畅通,严防窒息意外。,光疗的护理 新生儿血中胆红素超过5-7毫克/分升,即可出现肉眼可见的黄疸。小早产儿生后在血清胆红素低于10毫克/分升时也可发生胆红素脑病,应给予干预,尤其是未成熟儿。多于生后4-7天出现症状。我们选择光照疗法,蓝光最好,有单面和双面、毯式光纤黄疸治疗法。 1.光疗期间注意观察生命体征及意识状态,定时测胆红素值,注意有无脑部症状的发生。 2.注意患儿眼部及会阴部的遮光保护。 3.增加水分及奶
10、液的摄入,保持呼吸道畅通,防止呛奶窒息。 4.注意光疗箱的清洁消毒管理。,光疗照片一张,视网膜病的预防: 对ELBWI一定要控制用氧,切忌高浓度或长期应用。此外,换血、贫血、消炎痛应用,败血症,低氧血症,低碳酸血症,水分供给太多,母体有糖尿病等都是造成本病的危险因素,治疗过程中必须注意眼部护理与观察,每日用生理盐水清洗双眼,此外还需长期在眼科随访。,非药物疗法对患儿疼痛的干预护理: 疼痛对于新生儿可以造成一系列近期、远期的不良影响,如穿刺、采血等反复的疼痛刺激可损害新生儿神经细胞的发育,并且引起一系列的行为改变,如将来的焦虑、注意力不集中、活动过度甚至紊乱等,这些对于新生儿以后的社会交流、行为
11、和自我调节能力均可造成影响。 措施:非营养性吸吮、襁褓包裹、蔗糖液与葡萄糖液口服、袋鼠式护理,这些非药物疗法在新生儿的疼痛管理中发挥着重要的作用。,病情观察: 1.实行24小时不间断的床旁监护。 2.予以心电监护,严密监测生命体征及血氧饱和度。 3.保持呼吸道通畅,严防呕吐物误吸。 4.严密监测微量血糖,重视摄入奶量及出入量。 5.注意末梢循环有无改变。 6.注意有无呼吸暂停的发生,注意面色及反应能力,意识状态,适时地予以一些良性刺激。,超低体重儿和普通足月新生儿在一起,出院当天称体重的大毛,完善相关检查的护理措施:1.尽可能的实行床旁检查,如摄片、彩超检查,对于必须外出检查的项目,我们需要做
12、好患儿的保暖工作,准备好氧气包,医护陪同,保障安全。2.及时进行相关的检验,如采血、大小便等项目,避免不必要的反复采血和刺激。,预后及随访,围产期和NICU的良好管理对预后有很大作用,出院前要给家长培训,如对患儿进行合适的理学帮助如抚触,如何护理如此纤小的孩子等,发放书面的出院指导。出院时嘱咐家长定期来医院进行期后治疗,出院后定期电话随访都很重要,使ELBWI从体格生长、神经智能和心理行为等全方位的良好发育。医护人员随访和指导做得越深越好,家长接受程度和执行康复方法的努力程度和患儿的预后成正比。我们科仅2009年和2010年初治愈的出生体重在1100克到1250克的数名患儿现在除了体格较正常足月儿稍小外,一般情况及智力发育状况均较良好。,小结:超低体重儿生存能力极为低下,是易发生多器官、多系统并发症的危险人群。影响早产、低体重儿的生存质量的因素是多方面的,一般认为恰当的护理对其存活率影响较大,此外,及早进食及有效的呼吸管理,防止低氧血症,可明显降低存活儿发育异常的发生率。新生儿疾病对早产儿智能发育有不可忽视的影响,超低体重儿是新生儿中的特殊群体,其生理和病理的特殊性表现为一出生就应得到专业性监护、关爱和护理。珍惜生命,关注弱小,需要我们辛勤的付出,加强观察,奉献爱心、细心护理,可以创造生命的奇迹。,谢谢 !,