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1、 650 中华骨科杂志2015年6月第35卷第6期 Chin J Orthop, June 2015, Vol. 35, No. 6 临床论著 骨科常见手术术后谵妄的危险因素分析 王利宏徐国红韦仙姣徐冬娟单军标蒋恒厉剑锋胡红嫣 【摘要】 目的分析骨科常见手术术后发生谵妄的相关危险因素。方法回顾性分析2011年1月至2013年12月行 股骨转子间骨折内固定术 （155例） 、 人工股骨头置换术 （64例） 、 全髋关节置换术 （169例） 、 膝关节置换术 （65例） 和肩关节 周围手术 （72例） 患者525例， 根据是否发生术后谵妄分为谵妄组 （56例） 和非谵妄组 （469例） 。记录谵妄
2、组和非谵妄组患 者年龄、 性别、 血型以及住院天数、 手术方式、 麻醉方式、 术前准备时间、 术前基础疾病状况、 术前及术后白蛋白、 术前及术 后血红蛋白水平、 术后电解质是否紊乱、 术中出血量、 手术持续时间、 术后是否ICU监护和输血量等围手术期因素共17 项。采用单因素和多因素Logistic回归分析术后发生谵妄的相关危险因素。结果单因素Logistic回归分析结果显示， 可 能与术后谵妄相关的因素有年龄、 手术方式、 术前准备时间、 术前白蛋白水平、 术前血红蛋白水平、 术后电解质是否紊乱、 手术持续时间、 是否术后ICU监护和输血量等9项。多因素Logistic回归分析显示： 年龄7
3、080岁和80岁组术后谵妄发生 率高于年龄80 is higher than that of the group with the age 0.05， 表 2） 。 将术前白蛋白和术前血红蛋白水平赋值转化为哑 变量 （赋值分组情况如表3所示） ， 进入单因素Logis tic回归分析。 二、 单因素Logistic回归分析 以是否发生术后谵妄为因变量， 以术前白蛋 白、 术前血红蛋白水平及年龄、 性别等17项因素为 自变量， 逐一进行单因素Logistic回归分析筛选。结 果显示， 可能与术后谵妄相关的因素有： 年龄、 手术 方式、 术前准备时间、 术前白蛋白水平、 术前血红蛋 白水平、 术后
4、电解质是否紊乱、 手术持续时间、 是否 术后ICU监护和输血量等9项 （P80岁组患者发生术 后谵妄的风险分别是年龄0.05） 。术后存在电解质紊乱的患者发生谵妄 的风险是电解质正常患者的2.160倍95%CI （1.065， 4.382） 。 讨论 一、 高龄与骨科术后谵妄 既往文献报道中骨科术后谵妄多发生在髋关 节周围手术后 13。后来我们在临床工作中发现人 工膝关节置换术后谵妄的现象， 而且也有膝关节置 换和四肢骨折术后谵妄的研究报告14-15。这说明骨 科术后谵妄的发生具有普遍性。通过本研究我们 发现， 高龄、 术前准备时间不充分和术后电解质紊 乱是骨科术后谵妄的高危因素。 目前有关术
5、后谵妄的确切发生机制尚未阐 明 16。但较多的研究结果均证实高龄是术后发生 谵妄的高危因素 2-3。在我们的研究中年龄7080 岁组和80岁组患者出现术后谵妄的风险分别达到 年龄80 血型 A型 B型 AB型 O型 手术方式 股骨转子间骨折内固定 股骨头置换 全髋关节置换 膝关节置换 肩关节周围手术 麻醉方式 全麻 硬膜外麻醉 术前准备时间 （d） 7 46 13 术前基础疾病种类 0 1 2 3 术前白蛋白 （g/L） 35 3540 40 术前血红蛋白 （g/L） 贫血 （男120、 女110） 正常 （男120、 女110） 术后电解质紊乱 否 是 出血量 （ml） 200 回归系数 -
6、 -0.059 - 2.977 3.831 - -0.065 -0.474 -0.095 - 0.458 -1.210 -1.472 -19.647 - 0.845 - 1.324 0.281 - 0.493 0.404 1.333 - 0.223 -1.043 - -0.798 - 1.066 - 标准误 - 0.288 - 0.745 0.741 - 0.382 0.584 0.352 - 0.358 0.389 0.628 4736.787 - 0.581 - 0.415 0.443 - 0.330 0.406 0.564 - 0.390 0.444 - 0.292 - 0.310 -
7、Wald值 - 0.042 30.001 - 15.977 26.759 0.669 - 0.029 0.659 0.072 20.299 - 1.633 9.689 5.498 0.000 - 2.112 15.937 - 10.161 0.402 6.375 - 2.232 0.988 5.582 13.843 - 0.327 5.524 - 7.451 - 11.824 2.817 - P值 - 0.838 0.000 - 0.000 0.000 0.880 - 0.866 0.417 0.788 0.000 - 0.201 0.002 0.019 0.997 - 0.146 0.000
8、 - 0.001 0.526 0.095 - 0.135 0.320 0.018 0.001 - 0.567 0.019 - 0.006 - 0.001 0.245 - OR值 1.000 0.943 1.000 19.622 46.122 1.000 0.938 0.622 0.910 1.000 1.580 0.298 0.229 0.000 1.000 2.328 1.000 3.758 1.324 1.000 1.638 1.497 3.794 1.000 1.250 0.353 1.000 0.450 1.000 2.903 1.000 95%置信区间 - 0.537， 1.657
9、- 4.559， 84.457 10.801， 196.944 - 0.444， 1.980 0.198， 1.955 0.456， 1.814 - 0.783， 3.188 0.139， 0.639 0.067， 0.785 0.000， 0.000 - 0.745， 7.277 - 1.665， 8.483 0.556， 3.157 - 0.857， 3.128 0.676， 3.320 1.255， 11.466 - 0.582， 2.682 0.148， 0.841 - 0.254， 0.798 - 1.581， 5.330 - 654 中华骨科杂志2015年6月第35卷第6期 Chi
10、n J Orthop, June 2015, Vol. 35, No. 6 二、 围手术期因素与术后谵妄的关系 术前准备时间不充分和术后电解质紊乱也是 术后谵妄的高危因素。单因素回归分析结果显示， 与非谵妄组比较谵妄组患者术前白蛋白和术前血 红蛋白水平较低， 可能与高龄患者术前准备时间不 充分、 低白蛋白和低血红蛋白状况未能及时完全纠 正有关。同时我们也看到， 术前准备时间13 d的 患者与7 d的患者比较发生术后谵妄的风险无明 显差异。由于本研究为回顾性研究， 推测这一结果 可能与3 d内手术的患者基础状况相对较好有关。 而电解质紊乱， 如低钠和低钾血症本身即可表现出 中枢神经系统症状， 如
11、精神抑郁、 淡漠、 乏力、 嗜睡、 神志不清、 甚至昏迷 3。这些提示我们应该重视高 龄患者围手术期管理， 从而达到减少和避免术后谵 妄发生的目的。 三、 术后谵妄发生的机制 谵妄发生的病理生理学机制目前并不十分清 楚， 主要有神经递质学说和应激学说。老年患者生 理功能减退、 脑组织退行性变、 中枢神经递质功能 障碍， 可能是谵妄发生的主要致病基础。老年患者 脑组织退行性改变可导致中枢神经递质含量改变， 乙酰胆碱含量降低， 去甲肾上腺素、 氨基丁酸升高 可能诱发谵妄。而手术创伤本身也导致机体处于 严重的应激状态， 诱发内分泌轴紊乱， 使机体代谢 出现障碍， 继而促进脑组织损伤并导致谵妄。 四、
12、 本研究的不足之处 骨科术后发生谵妄的现象普遍存在， 但由于研 究精力限制， 我们只选取了其中比较常见的五种手 表3不同临床特征患者术后谵妄的单因素Logistic回归分析结果 （续） 项目 200400 400 手术持续时间 （min） 60 6090 90 术后ICU监护 否 是 输血量 （ml） 600 6001200 1200 回归系数 -0.393 -0.645 - -0.085 -1.026 - 0.994 - 1.055 0.760 标准误 0.308 0.466 - 0.372 0.460 - 0.287 - 0.323 0.387 Wald值 1.622 1.918 7.11
13、6 - 0.052 4.976 - 11.960 11.454 - 10.653 3.868 P值 0.203 0.166 0.028 - 0.820 0.026 - 0.001 0.003 - 0.001 0.049 OR值 0.675 0.525 1.000 0.919 0.358 1.000 2.701 1.000 2.873 2.139 95%置信区间 0.369， 1.236 0.211， 1.307 - 0.443， 1.907 0.145， 0.883 - 1.538， 4.744 - 1.524， 5.414 1.003， 4.564 表4不同临床特征患者术后谵妄的多因素Log
14、istic回归分析结果 项目 年龄 80 术前准备时间 （d） 7 46 13 术后电解质紊乱 否 是 回归系数 - 2.565 3.589 - 1.362 0.771 - 0.770 标准误 - 0.778 0.756 - 0.437 0.473 - 0.361 Wald值 28.513 - 10.869 22.517 10.083 - 9.714 2.659 - 4.557 P值 0.000 - 0.001 0.000 0.006 - 0.002 0.103 - 0.033 OR值 1.000 12.998 36.210 1.000 3.903 2.162 1.000 2.160 95%置
15、信区间 - 2.829， 59.713 8.222， 159.476 - 1.658， 9.188 0.856， 5.460 - 1.065， 4.382 中华骨科杂志2015年6月第35卷第6期 Chin J Orthop, June 2015, Vol. 35, No. 6 655 术， 研究结果不能完全反映所有骨科术后谵妄发生 的实际情况， 结果可能存在偏倚。为了获取完整和 符合纳入标准的病例资料， 部分病例被排除， 使样 本量可能偏小。另外， 该研究为回顾性研究， 病例 资料的选择也未能遵从随机化原则。这些研究条 件的限制可能会影响该研究结果的代表性。最后， 影响术后谵妄的可能因素众多
16、， 本研究选取的临床 相关因素也许存在遗漏， 例如疼痛 8-9。骨科术后谵 妄的发生率和危险因素可能需要更大样本的多中 心研究来进一步分析。 参考文献 1Silverstein JH, Timberger M, Reich DL, et al. Central nervous sys tem dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the el derlyJ. Anesthesiology, 2007, 106(3): 622628 2沈煜, 沈惠良, 张文博, 等. 老年髋部骨折术后谵妄状态的临床 危险因素分析J. 中华医学杂志, 2013, 93(41): 32763279. 3王利宏, 徐国红. 人工关节置换术后并发精神障碍的临床分析 J. 中华精神科杂志, 2010, 43(3): 192. 4倪诚, 贾东林, 许挺, 等. 脊柱手术患者术后谵妄和术后认知功 能障碍的危
