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1、胸部物理治疗,张瑞升,作用,清除气道分泌物：降低大气道阻力，有利于肺的扩张，降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。 促进肺的再扩张：增加局部灌注。从而有效的吸入氧气，呼出二氧化碳，改善通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。,目标,为了改善缺氧，减少呼吸做功，改善氧合，帮助维持足够的肺容量，降低呼吸道感染的发病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，将肺部状况改善至患者肺功能状况允许的范围内，并能达到最高可能的功能。,适应证,无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，出现有过多或不正常分泌物滞留 分泌物阻塞引起的肺不张 气管插管 慢性阻塞性肺部疾病 呼吸或全身神经肌肉营养
2、不良,禁忌证,肋骨损伤 严重的支气管痉挛或哮喘发作 肺脓疡或气胸无胸腔引流 高颅内压 不稳定的血液动力情况 肺出血或凝血病 异物吸入或特别的呼吸困难,胸部物理治疗在监护室的应用,重症监护室患者：通常因长期卧床、重症肺炎、分泌物阻塞引起大片肺不张、各种严重呼吸道疾患、呼吸衰竭、严重脊柱畸形肺容量受限、ARDS、机械通气的使用，易产生呼吸道并发症及呼吸机相关性肺炎，肺间质改变，由于支气管壁的发炎、水肿与炎细胞浸润，管腔易被黏液、纤维素及破碎细胞阻塞，发生肺不张，气体交换面积减少，可发生缺氧，造成呼吸功能的严重障碍，同时炎症使肺泡表面活性物质生成减少，可使肺泡通气量下降，导致低氧血症等肺部并发症,较
3、长时间的全身麻醉：可刺激引起支气管痉挛，分泌物增加，纤毛运动差，咳嗽反射差，分泌物堵塞管腔以及吸入性肺炎等易引起肺不张、肺通气量下降，导致低氧血症，二氧化碳潴留。而胸部物理治疗能使呼吸肌肉收缩扩张良好，有效清除气道分泌物，降低气道阻力，增加肺的顺应性，促进肺的再扩张，增加局部灌注，从而改善缺氧，促进肺部体征的改善 重症单元设置物理治疗师已成强化重症监护医疗与护理质量的一种方式,l 循环模式,第一步、评估Assessment,病史： 过去/现在病史 入院检查结果 诊断及目前主要症狀 治疗方法,观察项目： 生命体征 心电图 呼吸状况：自主呼吸(吸入氧浓度, 供氧方式) 机械通气(给氧浓度, 呼吸机
4、设定, 模式, 潮气量, 频率, 呼气末正压水平) 用药情况,胸肺评估 体温 胸肺体格检查、望诊、触诊、听诊 咳嗽 痰液 动脉血气分析 肺部X光,体格检查之望珍,一般观察：生命体征，临床表现，神志，面色，畸形，伤口位置，瘢痕，水肿情况，异常姿势。患者的配合情况，静脉及动脉导管，引流管，各类仪器设备使用情况，如监护仪、呼吸机、氧气面罩等 特殊观察：鼻翼扇动，点头样呼吸，发绀。呼吸运动可进行胸部、腹部的观察，了解呼吸是否规律，有无异常呼吸及呼吸凹陷如锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙,体格检查之触诊,两侧胸廓扩张是否对称 胸部、腹部运动情况 同时感受是否有分泌物积聚,体格检查之听诊,呼吸音是否对称，有无缺
5、乏减弱，有无呼气延长，有无啰音、捻发音湿啰音、干啰音、喘鸣音等。两侧对称部位要进行比较。区别正常呼吸音和异常呼吸音，充分了解肺部体征以确定胸部物理治疗范围 分泌物：性质、量、颜色、黏度、气味 咳嗽：患者的咳嗽能力及是否能进行有效的咳嗽,第二步、分析Analysis, 了解基础的病理生理学 决定物理治疗诊断 决定明确的物理治疗适应症(物理治疗诊断),物理治疗诊断: 肺不张/实变 气体交换减弱: 低氧血症, 碳酸血症 呼吸功增加 痰液黏稠 活动及运动耐力减退,适应症 痰液过多 浓痰阻塞可能导致血气异常及意识障碍 因昏迷, 瘫痪或疼痛以致咳嗽微弱而导致排痰不畅 常见慢性呼吸病者的肺炎(e.g. CO
6、PD, 支扩) 气管插管与呼吸机支持的患者 肺不张,基础理论 人工气道的病人： 缺乏喉保护性反射 湿化不充分 排痰功能下降 增加医源性肺炎的风险,机械通气病人： 粘液增加 绒毛活动减少 不均的通气导致通气/血流比例失调 增加呼吸机相关性肺炎发生的危险,排痰不畅,上腹手术后： FRC 功能残气量下降20% 肺不张、通气/血流比例失调 低氧血症 * 物理治疗预防因肺不张而导致的肺炎,常见慢性呼吸病(e.g. 慢性阻塞性气管病,支管扩张) 易于产生复发性肺炎和呼吸衰竭 * 物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸衰竭,长期卧床的患者： 增加压疮及深层静脉血栓的风险 骨骼肌的废用 * 物理治疗可预防
7、长期卧床引起的坠积性肺炎,第三步、计划Planing,定治疗目标 基于评估结果, 了解适应症, 禁忌症及预防后决定治疗方法以达到治疗目标 * 兼顾疗效与风险的考虑, 安全与有效治疗尤其重要,第四步、治疗实施Intervention,一、松动痰液,（一）体位引流,（二）胸部扣拍与振动,（1）手工操作 手法：,叩杯：,（2）振动排痰机操作,定向叩击原理,（三）高频胸壁振荡,（四）呼气末正压（PEP）,PEP是指患者在呼气时需对抗一定阻力，在气道内形成一定的呼气相正压，从而维持气道在整个呼气相开放，以帮助痰液松动及向中央大气道排出。,PEP装置,（五）气道内振动,（六）肺内叩击通气(IPV),100
8、225 次/分（1.63.75Hz）连串加压的脉冲气流 患者吸气触发/手动控制 可预设脉冲气流量，脉冲、频率可调 治疗时间：20min/次 可与气动雾化器合用,二、促进咳嗽,咳嗽反射,咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制，深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，生门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成咳嗽。,有效咳嗽是胸部物理治疗的关键环节之一。任何其他治疗手段所取得的效果，最终都需借助咳嗽功能将这些痰液排出呼吸道，这样才有实际意义。 各种促进咳嗽技术基于单个咳嗽反射原理，模仿或加强咳嗽功能，以期提高咳痰效果。,（一）指导性咳嗽, 患者取坐位，上身略前倾，双肩放松 缓慢深吸气，若深吸气会诱发咳嗽，可分
9、次吸气，以使肺泡充气足量 屏气1s，张口咳嗽，咳嗽时收缩腹肌。咳嗽无力者，医护人员将 双手掌放在患者的下胸部或上腹部，在咳嗽的同时给于加压辅助。对于疼痛明显、咳嗽受限患者可利用用力呼气技术代替咳嗽动作 停止咳嗽，缩唇将剩余气体缓慢呼出 缓慢深吸气，重复以上动作,（二）用力呼吸技术,嘱患者深慢吸气后，作出1-2次中小潮气量的主动呼气，要求患者发出“哈”声，以开启声门。 其目的是清除大气道内的痰液，同时减少胸腔压的变化和支气管的塌陷 多用于阻塞性肺气肿、肺囊性纤维化以及支气管扩张的患者,（三）主动呼吸周期,呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术组合 呼吸控制 要求患者以正常潮气量和呼吸频率、并应用下
10、胸部吸气，保持上胸部和肩放松 胸廓扩张运动 要求患者深吸气，有或无屏气都可，平静放松呼气,主动呼吸周期,（四）自然引流,让患者保持坐位，进行不同肺容积和呼气流速的膈式呼吸以清除痰液 第相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积的呼吸，用于“扯开“ 外周小气道痰液 第相：作低到中的肺容积呼吸，以促进痰液由外周向中央移动 第相：排出期，做几次潮气量逐渐递增的深呼吸，以使得痰液由中央大气道移动至声门下,自然引流,（五）机械性吸呼气人工咳痰机,吸气压调节旋钮,吸气流速调节旋钮,电源开关,模式选择,压力表,呼气压力调节旋钮,吸入时间,呼出时间,停顿时间,手动调节钮,三、控制性呼吸技术,（一）控制性深呼吸 （二
11、）缩唇呼吸 （三）膈式呼吸训炼,四、活动训练,静止不动是分泌物积聚的主要原因！ 早期下床活动和及时翻身，为目前预防肺不张及术后肺炎的常用方法 下床活动、运动和咳嗽，加强痰液清除,五、呼吸训练,主要目的 增强肌力和耐力 主要肌肉 吸气肌,呼吸功能训练器,重症患者物理治疗时注意事项,血液病患者注意防止出血，少用或不用拍背 先天性心脏病及心功能不全患者不能在心前区拍击、震颤，需边做边观察 慢性阻塞性肺部疾病做物理治疗时要密切观察病情，注意有无合并心衰 胸部或腹部有切口的慢性阻塞性肺部疾病及肺囊性纤维变患者，应鼓励咳嗽，加强深呼吸练习 支气管收缩及气道塌陷，分泌物滞留，呼气流速减少，丧失咳嗽功能，应鼓
12、励深呼吸练习,重症脑病抽搐发作时应密切观察，保持气道通畅，禁做物理治疗，无吞咽能力的患者，应及时清除呼吸道分泌物 支气管扩张伴咯血，情况不稳定的患者禁忌CPT,恢复期稳定时鼓励轻咳，切忌用力咳嗽 肺脓肿患者，一般不做拍击，防止感染扩散，仅给以体位引流 上呼吸道阻塞、肺部肿瘤、固体异物的吸入、左心衰引起的肺水肿不宜做CPT 骨质疏松的患者CPT需谨慎，防止骨折意外,第五步、评价Evaluation,CPT的有效评价： 吸痰量是否增加，听诊胸部痰音是否减弱或消失 患者的症状改善，氧饱和度、动脉血氧分压增加 缓解肺扩张不全，减少呼吸做功及呼吸困难，增加呼气流速 为了目标的发展，修正治疗方案是必要的,胸部物理治疗的疗效标准:,分泌物减少25mld 病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。 胸x片改善。 呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。 患者对治疗的反应良好。 SpO2与血气分析好转。 病人无发热。,结语 在重症单元中，许多患者需要长期卧床，有效胸部物理治疗值得在重症监护室内推广及进行，可以有效提高患者的医疗护理质量,
