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1、 机构代码： 400012916 北京协和医院北京协和医院 住 院 病 案 首 页 住 院 病 案 首 页 医疗付费方式： 健康卡号： 第 11次 住院 病案号：1733108 姓名: 性别： 1.男 2.女 出生日期: 年 月 日 年龄： 岁 国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： - 克 新生儿入院体重 - 克 出生地： 籍贯： 身份证号： 职业： 工人 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址： 电话： 邮编： 518000 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊
2、 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. - 转 - 科 2. - 转 - 科 出院时间： 出院科别： 病房： 床 实际住院 天 门（急）诊诊断： 疾病编码： 门（急）诊医生： 出 院 诊 断疾病编码 入院病情 有 临床 未确定 情况 不明 无 主要诊断： 其他诊断： 损伤、中毒的外部原因 无 疾病编码 病例分型: A A一般 B急 C疑难 D危重 临床路径病例 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 病理诊断： - 病理号 - 疾病编码 诊断符合情况： 门诊与出院 1 临床与病理 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 药物过敏: 1 1.无 2
3、.有，过敏药物： 暂未发现 死亡患者尸检 1.是 2.否 血型 6 1.A 2.B 3. 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 第 1 页 病案质量： 1.甲2.乙3.丙 质控医师： 质控护士： 质控日期： 年 月 日 手术及 操作日期 手术及 操作名称 手术 级别 手术及操作医师 切口 /愈合 择期 手术 麻醉 方式 麻醉 医师 手术及 操作编码 术者 助助 离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名
4、称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务： （1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类： （5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类： （9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类
5、：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 第 2 页 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。 第 3 页
