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1、危重病人的观察和护理与医院突发事件的处理,学习目标,1、掌握危重病人的观察技巧及交接班的内容、护理措施 2、熟悉病情观察的方法、病情观察的内容 3、了解病情观察的意义及医院突发事件的应急预案及流程,危重患者的定义,病情严重，随时可能发生生命危险的患者。 呼吸困难 大出血 昏迷 心跳骤停 大手术后,我们在遇到这些病人的时候，应该通过询问，遇到不能回答问题的病人，我们还应运用多种感官的视触听闻功能，通过运用先进的监护设备去观察病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重程度和性质，以即使发现病情变化，并做出迅速有效的治疗决策。,护理人员应具备的素质,广博的医学知识 高度的责任心 敏锐的观察能力,病情观
2、察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者的情况;护士要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。 病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础，它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。 注意不同的疾病观察侧重点也不同。,病情观察的方法,观察是指仔细的查看客观事物和现象。 病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。,通过视觉,患者的体征（呼吸困难的表现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的各种表现
3、） 动作（腹痛病人捧腹） 对患者现存的或潜在的不安全因素（床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等） 患者周围环境状况（病房的整洁、湿度50%-60%、温度18-2222-24、光线、音响35-45dB等）（南丁格尔的环境学说）,通过听觉,听取患者主诉 听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化 听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音 患者呼吸声音的异常、咳嗽等。,通过触觉,了解患者身体某部的结构功能是否正常： 脉搏过速或过快 皮肤的温度，干燥或湿冷 足背动脉是否有搏动 两侧肢体温度是否一致 皮下气肿（握雪感）、水肿 腹部的压痛、反跳痛,通过嗅觉,呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药
4、中毒） 排泄物的气味 周围环境的气味（注意通风换气）,通过医疗仪器设备,我们知道，人是一个统一的整体，局部的创伤、手术、感染等结构和功能的改变将引起身心的整体反应。除了观察病人，我们还需要利用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以即使发现潜在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改变。这种改变凭医护人员的感官一时不能察觉或来不及察觉，而精密化的电脑化的监护仪器可及时发现或报警，这些属于重症监护学，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进的仪器设备。,仪器设备的局限性,仪器设备必须与对病人的临床观察联系起来，不能只会看机器，要重视对病人的观察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室颤。,病情
5、观察的内容,一般情况的观察： 生命体征 ：T、P、R、Bp 意识 瞳孔 心理状态 自理能力 其他,一般情况的观察,发育 饮食与营养 表情与面容 体位与姿势 睡眠 皮肤与黏膜 呕吐物 排泄物,表情与面容-急性病容,急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。 表情与面容-慢性病容 慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者，由于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表现为：面肌消瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡漠，双目无神，精神萎靡，说话费力等。,表情与面容-病危面容,面肌消瘦，面色苍白或铅
6、灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。,体位,自主体位 被动体位 强迫体位,多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自主体位（自动体位） 神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动，称为被动体位。 由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸腔积液的患者）。,强迫仰卧位,患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度，见于急性腹膜炎。 强迫侧卧位 患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不使积液压迫健侧肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以增强，达到代偿的目
7、的。,强迫俯卧位,见于脊柱疾病,俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。,角弓反张位,颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风。,见于破伤风,端坐呼吸（强迫坐位）,患有严重心力衰竭的患者，往往采取坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因为它可使横膈下降，便利于呼吸运动，减少下肢的血液回流，减轻心肺负担，使呼吸困难得到减轻。,皮肤与黏膜,某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜的变化表现出来，在观察时应注意皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况。,皮下出血,出血点 1-2mm 紫癜 3-5mm 瘀斑 大于5mm 片状出血并伴有皮肤显著隆起
8、称为血肿。,皮肤苍白 -贫血、休克 皮肤发红 -发热 巩膜皮肤黄染-肝胆疾病、溶血性疾病 紫绀 -缺氧 色素沉着 -肝病、肾上腺皮质功能减退 皮肤湿冷 -较严重的休克 弹性下降 -脱水、长期消耗性疾病 皮肤出血点 -血液病、DIC 水肿 -肾性、心性,对呕吐物的观察,方式：中枢性呕吐为喷射性 性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物 颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色 气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味 量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。,对呕吐物的观察-颜色,急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物含血呈鲜红色。 出血相对缓
9、慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物含血呈咖啡色。 胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。 胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗灰色，如幽门梗阻。,对呕吐物的观察-气味,酸味：普通呕吐物 碱味：胃内出血 苦味：胆汁返流 腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。 粪臭味：肠梗阻,生命体征,体温 脉搏 呼吸 血压,体温监测,包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度和血液温度 高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的氧耗和能量代谢脉搏,脉搏,脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下脉率为60-100次分。 与呼吸的比例约为4-5:1 休克病人脉搏的观察,心电监测
10、,观察心率和心律的动态变化 观察是否有P波和P波的形态 观察P-R间期和Q-T间期 观察QRS波群是否正常，以及P波与QRS波群的关系 T波是否正常 注意有无异常波形出现,心电监测,24小时持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。 正常心率60-100次/分，随年龄变化而有所不同，小儿心率较快，老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。 注意心率和脉率是否一致。 虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强弱。,心电监测,心律失常的诱因很多，发作突然、多变，临床上得严重程度也不一。 严重 的心律失常，如室扑、室颤、心率低于45次/分或超过130次/分，都应该给与立即处理。 若心律失常时患者的血流
11、动力学尚稳定，可暂不给药，而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析，判断心律失常的原因，权衡用药的利弊，以决定是否需要立即用药。,心电监护的注意事项,报警设置：监护时预先在报警档内规定心率的上下限，超过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是110次/分或50次/分，不同的病种要求不一。,异常呼吸的观察,频率异常 深度异常 性质异常 节律异常 声音异常 形式异常,呼吸过速,指呼吸频率快速，超过24次/分，但仍有规则，又称气促。 多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。 一般体温每升高1度，呼吸频
12、率增加3-4次/分。 呼吸过慢 指呼吸频率缓慢，低于10次/分，但仍有规则。 多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。,呼吸过度,呼吸的深度增加但有规则 如糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒患者呼吸深大，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。 呼吸浅快 呼吸浅表而不规则 可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。 如果呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现。,性质异常,由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称为呼吸困难。 患者主观上感到空气不足，客观上边县为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸，端坐体位。,蝉鸣样呼吸,由于细支气管、小支气管堵塞，吸
13、气时出现高调的哮鸣音。 多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。 鼾声呼吸 由于器官或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。 多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。,无创血压NBP监测,袖带宽度适宜：应为上臂周径的1/2，成人12-14厘米，小儿应覆盖上臂长度的2/3 避免肢体活动和压迫袖套而引起血压测不出 病人手臂位置应于心脏同一水平 避免测压过于频繁，测压时间太久和间隔时间过短，而引起肢体缺血、麻木等 并发症 在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比有一定的差异。,常见BP异常原因,血压升高原因： 高血压病人基础血压偏高 血管活性药物使用不当 末梢血管收缩，如体温过低等 病人情绪激动、烦躁
14、不安、疼痛等。 某些术后，神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压,常见BP异常原因,血压降低原因： 病人基础血压值偏低 血管活性药物使用不当 末梢血管收舒张，如体温过高等 各种类型的休克 某些术后出现的问题，如血容量不足，活动性出血，心脏压塞等 心功能不全，心律紊乱等,意识,正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（时间、人物、地点的判断力）正常。 凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的程度,嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意识模糊,表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安，谵语或精神错乱。 患者能保持简单的精神活动，但对
15、时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,昏睡,接近于人事不醒的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈的刺激下可醒来，但醒后答非所问或说话含糊，且会很快再入睡。,嗜睡,最轻度的意识障碍。是一种病理性倦睡。患者处于持续的睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后会很快入睡。,浅昏迷,意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便潴留或失禁。,中度昏迷,对周围事物和各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对
16、光反射减弱，眼球无转动。,深昏迷,意识完全丧失，对各种刺激或强刺激均无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。,瞳孔,形状：圆形 大小：2-6mm 边缘：整齐 对称性 对光反射是否存在,异常瞳孔的观察,直径小于2mm为瞳孔缩小 直径小于1mm为针尖样瞳孔，见于有机磷农药中毒、吗啡中毒 直径大于5mm为瞳孔散大，见于阿托品的药物反应、颅内压升高、濒死状态。 两侧瞳孔不等大，见于脑疝。,正常瞳孔,单侧缩小,不等大,缩小,散大,尿量,多尿：24小时尿量大于2500毫升 少尿：24小时尿量小于400毫升或每小时尿量小于17毫升 无尿：24小时尿量小于100毫升或12小时无尿,危重病人需注意的护理问题,皮肤 液路 清洁（病人的基础护理、床单位） 体位舒适 病人的特殊问题，如移植术后
