课件：肾性贫血的诊断与治疗

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1、肾性贫血的诊断与治疗,肾性贫血的定义,指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或肾脏疾病引起的血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。,贫血的定义,成年男性Hb130g/L 成年女性Hb120g/L 贫血界定标准：低于一般人群Hb区间5介值 适用于任何种族18岁以上、居住在海拔1000m以下人群 吸烟患者因CO-Hb水平较高，故按常规标准贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑 非洲裔患者贫血发病率在任何期的CKD中都更高,CKD患者贫血的发生率,Hb(g/dl),Patients (%),Levin A. Am J Kidney Dis 1999；34(1)：125-1

2、34,Ccr （ml/min）,CKD患者贫血的发生率,McClellan W, et al. Curr Med Res Opin 2004, 20:1501-1510.,肾性贫血的发生机制,骨髓造血功能障碍 促红细胞生成素缺乏 尿毒症毒素对骨髓的抑制 肾性骨病：骨髓纤维化、纤维性骨炎 骨髓铁利用障碍 造血物质缺乏 铁缺乏 蛋白质营养不良 其他营养物质缺乏：水溶性维生素,溶血 尿毒症毒素 透析膜生物相容性差 福尔马林消毒 失血 凝血功能障碍 出血倾向 透析失血,肾性贫血的发生机制,肾性贫血的病理生理,正常红细胞正色素型贫血 CCr20-30ml/min时，均可出现贫血,贫 血,氧供给和利用下降

3、,心输出量 心室肥厚 心绞痛 CHF,认知力 精神敏锐度,免疫功能紊乱,生存率降低,生活质量下降,Anaemia as a risk factor for CVD,Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study 14,410 subjects without CVD(enrolled 1986-1989),Sarnak et al. JACC 2002,CHF CKD Anaemia,Cell death, myocardial fibrosis, cardiomyopathy, CHF,Anaemia,Tissue hypoxia,Perip

4、heral vasodilation,Blood pressure,sympathetic activity,Renal blood flow,Renin, agniotensin, aldosterone (and ADH),Fluid retention,Plasma volume,Ventricular diameter,LVH,Kidney damage,(Cytokines),The cardio-renal anaemia syndrome,Silverberg D. NDT 2003,贫血对血流动力学的影响,贫血对心血管重塑的影响,预示慢性肾衰左心室肥厚的因素,Levin A.

5、Am J Kidney Dis 1999;34:125,心衰患者贫血与预后的关系,HCT与ESRD死亡率的关系,75000例血透患者,Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610,纠正贫血改善ESRD患者的死亡率,Hb水平降低1g/dl，透析病人死亡率增加1825%，LVH增加50%。 Foley RN. Am J Kid Dis 1996；28：53 75000透析病人的前瞻性研究显示：生存率改善与 (Hct) 的持续增加有关。 Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610 意大利5,000透析病人的登记资料显示EPO治疗使相对死亡率降低3

6、0%。 Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998；13：1642,肾性贫血的评估,贫血的程度 贫血的种类 造血原料的代谢情况 营养状况 炎症状态 失血情况 骨髓造血环境情况,贫血的类型与程度,贫血的类型 红细胞平均容积（MCV）和红细胞平均 血红蛋白浓度（MCHC） 正细胞正色素性贫血 小细胞低色素性贫血 巨幼细胞性贫血,贫血的程度 血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、红细胞计数 程度：轻、中、重度,造血原料的代谢状况,铁代谢 指标：血清铁蛋白（SF）、血清转铁蛋白饱和度（TSAT）、网织红细胞血红蛋白（CHr）含量、低色素性红细胞（HRC）百分比

7、 叶酸代谢 指标：血清叶酸浓度、红细胞中叶酸浓度 维生素B12代谢 蛋白质代谢,贫血的评估,营养状况 指标：血清白蛋白、前白蛋白、血脂情况 炎症状态 指标：CRP 失血情况 消化道出血：大便潜血 泌尿系统出血：血尿、尿红细胞 溶血：Coombs试验等 骨髓造血环境 网织红细胞计数 骨髓穿刺或活检,肾性贫血的评估,铁的代谢与缺铁的评估,铁是人体必需的金属元素 血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分 细胞代谢中酶和辅酶的重要组成部分,铁对机体的重要性,细胞色素 C 细胞色素氧化酶还原酶 过氧化酶 琥珀酸脱氢酶,黄嘌呤吡啶氧化酶 还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶 醛基辅酶A脱氢酶 酪氨酸羟化酶,正常铁的代谢与动

8、力学,铁在各部位的含量 健康成人体内含铁总量为34.5克 其中：65%铁(约23克)组成血红蛋白 5%铁(约0.15 0.23克)含在肌红蛋白和 各种酶中 30%铁(约1 1.5克)为贮存铁，存在于 骨髓与肝脏,铁的来源 外源性：食物(瘦肉、蛋类、动物肝、豆类、海带、木耳、香菇等) 内源性：衰老和破坏的红细胞,铁代谢的正常途径,铁剂在体内的吸收过程,胃、十二指肠和空肠上段 是铁的最佳吸收部位 吸收的前提是可溶状态的铁 与配体结合形成一种复合物 ，酸性环境尤佳,铁的转运,转铁蛋白(即铁与1球蛋白结合而成) 血管内外的转运率每小时5% 有效运铁能力大约保持8天 转铁蛋白-转铁蛋白受体复合物,铁的转

9、运与血pH、转铁蛋白饱和度等有关 血pH下降时,铁的转运下降 转铁蛋白饱和度低于16%，转运的铁蛋白太少，即使有足够的铁的储存，也不能转送，不能被利用,铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于体内，以前者为多，后者为少。主要存在于骨髓与肝脏 铁主要经过肠道与胆汁，随粪便排出体外，每天约1mg左右。 少数经过皮肤以脱落细胞形式排出。,铁的贮存与排泄,铁参与红细胞的发育过程,正常成人体内铁的分布和路径,Bothwell et al. Iron Metabolism in Man. 2nd ed. 1979.,25mg/天,组织,网状内皮系统储存 800mg 平均铁蛋白150ng/ml,内脏,丢失： 1m

10、g/天,吸收： 1mg/天,转铁蛋白,25mg/天,红细胞 2500mg,骨髓,200mg,3mg=100g%(33% sat),血透病人体内铁的分布和路径,Bothwell et al. Iron Metabolism in Man. 2nd ed. 1979.,32mg/天,组织,网状内皮系统储存(低) 铁蛋白50-800mg/dl,内脏,丢失： 1mg/天,吸收： 0.5mg/天,转铁蛋白,36mg/天,红细胞 1500mg (Hct 30%),骨髓,200mg,1.5mg=50g%(20% sat),丢失4mg/天 总计丢失：4.5mg/天,评估铁状况的指标,血清铁蛋白（ serum

11、ferritin，SF） 转铁蛋白饱和度(TSAT） 网织红细胞血红蛋白含量 低色素性红细胞的百分比 血清铁（ Serumiron ，SI） 转铁蛋白（ Transferrin :TF） 总铁结合力(TIBC） 其他：可溶性转铁蛋白受体、红细胞内铁蛋白量、游离的红细胞内原卟啉浓度、红细胞内锌卟啉浓度、骨髓铁染色,评价体内铁储备：血清/血浆铁蛋白（SF） 反映铁利用状况： 血清/血浆转铁蛋白饱和度(TSAT) 低色素性红细胞(HRC)百分比 网织红细胞血红蛋白(CHr)含量,转铁蛋白饱和度（TSAT） TSAT=血清铁总铁结合力100 反映了循环中可利用的铁 是判断功能性缺铁的重要指标 正常值：

12、2055%,血清铁蛋白 代表体内贮存的铁量 是判断缺铁的重要指标 正常值：20-180ng/ml,铁 缺 乏,正常人群 绝对铁缺乏 血清铁蛋白12 ng/ml TSAT15 %,慢性肾功能衰竭患者 绝对铁缺乏 总铁储备不足 相对铁缺乏 血清铁蛋白正常或升高总铁 储备充足或增加，但不能快速转运出贮存铁，不能满足骨髓生成红细胞的需求,CKD患者铁缺乏的原因,失血 HD患者丢失全血60ml/周，铁丢失400mg/100天 反复采血标本 胃肠道隐性失血 EPO治疗大大增加铁的需求 每生成1毫升新鲜红细胞，需要铁1毫克 70公斤的患者HCT从25%提高到35%，需600mg铁 尿毒症引起的厌食、胃肠道铁

13、吸收不良,铁缺乏的标准,铁蛋白 透析前和腹膜透析患者100 g /L 血液透析患者200 g /L TAST20% 低色素性红细胞百分比10 网织红细胞血红蛋白(CHr)含量29 pg/cell,肾性贫血的治疗,肾性贫血治疗的靶目标,NKF-DOQI Guidelines （2007） Hb 1112 g/dl and not 13g/dl KDIGO（2007） Hb 13g/dl may be associated with harm 9.511.5g/dl are associated with better outcome ERA-EDTA ERBP（2008） Hb 11-12 g/

14、dl without exceeding 13g/dl,肾性贫血的治疗,红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents, ESAs） 造血原料的补充 输红细胞 其他,ESA的种类,Epoetin delta Epoetin zeta,Hayat A, et al. Patient Preference and Adherence 2008:2 195200,EPO的合成,EPO主要在肾脏合成，肾间质细胞（I型间质细胞）是合成EPO的主要细胞，近端肾小管上皮细胞也参加EPO合成。 肾外组织：肝、肺、脾、脑、睾丸及骨髓巨噬细胞 等也能合成少量的EPO，其中肝脏

15、是肾外产生EPO的重要器官(10% 15%) 胎儿EPO全部在肝脏合成,EPO的结构,EPO的分子结构 含有165个氨基酸，分子量为30.4kDa 含有3个 N 端糖链和1个 O 端糖链,EPO产生的因素及内环境,红细胞的分化及EPO的作用位点,EPO感受性,网织 红细胞,PSC,BFU-E,CFU-E,PEb,BEb,PoEb,OEb,Ret,多能造血干细胞,早期成红细胞前驱细胞,晚期成红细胞前驱细胞,原红细胞,早幼 红细胞,中幼 红细胞,晚幼 红细胞,rHu-EPO的临床应用,肾性贫血 早产儿贫血 外科择期手术患者的自体血贮血 恶性肿瘤相关性贫血及化疗相关性贫血 慢性疾病 (类风湿性关节炎

16、) 相关性贫血 AA 和 MDS AIDS 用AZT治疗后贫血,ESA的剂量,ESA的剂量应根据患者初始Hb水平、目标Hb水平、用药后Hb增长速度、临床条件综合决定 ESA剂量调整间隔至少2周，短于2周难见效果 当Hb水平需要下调时，可以对ESA减量，但不需撤药 当ESA漏用时，需尽早补用 ESA依赖的患者在住院期间需继续使用ESA 高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史、营养不良不是ESA使用的反指征,NKF-DOQI 2006; AJKD 47(suppl 3): s54,ESA的用药途径,皮下注射 静脉注射 腹腔注射,皮下注射EPO时应变换每次注射的部位 腹腔内注射必须在“干腹”或仅有少量的腹透液时进行,ESA的用药规则,ESA使用规则与CKD分期、有效性、应用的ESA类型有关 非HD-CKD患者，皮下注射ESA更方便 HD-CKD患者，静脉或皮下注射ESA均可，