课件：尿路感染的诊治进展

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1、尿路感染的诊治进展,概述-1,概念：指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。 病原体：细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等。 易感人群：从婴儿到老年各个年龄段均可发病。 多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。,概述-2,发病率：普通人群 0.91%；女性 2.05%，约40%-50%的妇女一生中有过尿感病史，尤以生育期女性多见，约5%，妊娠期更高，约10.2%。女：男约8：1，婴幼儿细菌尿1%，女学生细菌尿1%2%，男学生细菌尿0.03%，50岁以后的男性与女性相近，约7%。,尿感的分类-1,根据临床症状的有无可分为： 1） 有症状尿感：既有真性细菌尿又有临床症状。 2）无

2、症状细菌尿：有真性细菌尿而无尿感的临床症状，即无症状尿感。 根据感染发生的部位可分为： 1）上尿路感染：肾盂肾炎，又分为急性和慢性。 2）下尿路感染：主要为膀胱炎。,尿感的分类-2,根据尿感是初发还是再发可分为： 1）初发尿感：首次发作的尿感。 2）再发性尿感：6个月内尿感发作2次或1年内3次，又可分为复发和重新感染。 根据有无尿路功能上或解剖上的异常等可分为： 1）复杂性尿感：指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等解剖和功能上的异常，或在慢性肾脏疾病基础上发生的尿感。 2）非复杂性尿感：无上述情况。,致病菌及其耐药性-1,长久以来公认的尿感95以上是革兰阴性杆菌所致。

3、在细菌性尿感中，大肠杆菌最为常见（占急性尿感的8090），其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌。大约5的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。真菌性尿感较少见，致病真菌多为念珠菌和酵母菌，其中以念珠菌引起的尿感为主。,致病菌及其耐药性-2,但随着抗生素及免疫抑制剂的广泛应用，人口老龄化，尿路感染的病原谱发生了明显变化革兰氏阳性菌及真菌尿感发病率增多，耐药甚至耐多药病原体也呈现明显增加的趋势，其中可产生ESBL（超广谱-内酰胺酶）的细菌明显增多，其对-内酰胺类等抗生素广泛耐药，只对加酶抑制剂等少数抗生素敏感。还有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)

4、，仅对万古霉素等极少数抗生素敏感。这就使得尿感治疗非常棘手，疗效也大大降低。,泌尿系感染的病原菌分布,经验判断,大肠埃希杆菌：90%的院外感染、10%的院内感染。 变形杆菌、克雷白杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。 腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感。 链球菌：新生儿的感染。 金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。 绿脓杆菌：尿路器械检查后。 变形杆菌、克雷白杆菌：尿路结石。,病因和发病机制-1,感染途径： 上行感染：尿道口细菌 尿道 膀胱 输尿管 肾脏。 以大肠杆菌最常见。 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为

5、金葡菌败血症。 淋巴途径感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入肾脏。 直接感染：外伤或肾周器官发生炎症时。,病因和发病机制-2,机体的防御功能： 1、尿液的冲洗作用。 2、尿道和膀胱天然的粘膜防御机制：尿道上皮细胞可产生杀菌分子；正常膀胱壁的酸性糖胺聚糖可阻止细菌的局部黏附；膀胱粘膜可分泌有机酸及IgA，并能通过吞噬细胞的吞引作用来杀菌。 3、尿液及其成分的抗菌活性：低pH值、含高浓度尿素及有机酸、尿液过分低张或高张等，均不利于细菌生长。 4、感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用。 5、前列腺液具有抗革兰阴性肠道细菌的作用。 6、输尿管膀胱连接

6、处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。,病因和发病机制-3,易感因素： 尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性膀胱，尿流不畅，为最主要因素。 膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、肾下垂等。 尿路的器械使用和妊娠。 代谢因素：如慢性失钾、高尿酸血症、高钙血症、酸碱代谢异常、糖尿病等。 近期应用抗生素、免疫抑制剂。 其他不利因素：存在任何慢性肾脏病、尿道内或尿道口周围有炎症病灶、全身抵抗力下降、绝经后女性、肾移植术后等。 不良的生活习惯和方式：如性生活频率和性伴侣的过多和不合理性、延迟排尿或憋尿、个人卫生等。,临床表现,膀胱炎,占尿路感染的60% 尿路局部

7、表现，一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热（一般不超过38.5）。 血WBC计数常不增高。 常有白细胞尿，30%有血尿。 大肠杆菌占75%，葡萄球菌占15%。,急性肾盂肾炎,全身感染性症状：如寒战、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐、食欲下降等。 尿路刺激症状。 腰痛和（或）下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。 白细胞尿或脓细胞尿、尿白细胞管型。 血WBC升高，血沉增快，血培养可阳性。 一般无高血压、氮质血症，可有一过性肾小管功能减退。 试验性治疗，短疗程抗生素效差或复发者。 致病菌为少见病菌（变形、绿脓）和复杂性尿感应多考虑肾盂肾炎的可能。,慢性肾盂肾炎,临床表现：病程

8、经过隐蔽。 1）尿路感染表现：不明显。多表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿感症状，腰腹不适和（或）间歇性低热。少数可间歇发生症状性肾盂肾炎。 2）慢性间质性肾炎表现：如高血压、尿浓缩功能损害、低钠、低（或）高血钾、肾小管性酸中毒等。肾小管功能损害比肾小球更突出，生理紊乱的程度和肾衰的程度不成比例。 诊断： 1）IVP：局灶的粗糙的皮质瘢痕，伴有附属的肾乳头收缩和肾盏的扩张和变钝。 2）病理表现：除慢性间质性肾炎改变外，还有肾盏、肾盂炎症、纤维化及变形。 3）不能按病史长短划分急、慢性肾盂肾炎。,不典型尿感-1,以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显，易误诊为感

9、冒、伤寒、败血症等。 尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠功能紊乱的症状，易误诊为阑尾炎、胆囊炎、急性胃肠炎等。 以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现，易误诊为肾结核。,不典型尿感-2,无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛。 少数人表现为肾绞痛、血尿，易误诊为尿路结石。 完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落105/ml，常见于青年女性、尿路器械检查后或原有慢性肾脏疾病并发尿感者。,实验室及其他检查-1,一、尿细菌学检查：是诊断尿感的关键性手段。如发现有真性细菌尿，虽无症状也可诊为尿感。 有意义的细菌尿：清洁中段尿定量细菌培养105/ml； 真性细菌尿：除上述外，还要求确实排除了假阳性的可

10、能，而且要求临床上有尿感症状，如无症状者，则要求连续培养两次，且菌落计数均105/ml，而且两次的菌种相同。,实验室及其他检查-2,（一）尿细菌定性培养。 （二）尿细菌定量培养： 传统标准：清洁中段尿细菌定量培养菌落计数105/ml，可确诊尿感；104 105/ml，结果可疑； 104 /ml，则为污染。 新观念： 1、女性伴有急性非复杂性尿感症状，单次尿培养菌落计数103/ml，为真性尿感； 2、对伴有急性非复杂性肾盂肾炎症状，界限应是104/ml； 3、菌落计数102 104/ml的女性患者，如有明显的尿路刺激症状，尿WBC显著增加者，可拟诊为尿感，应给予抗生素治疗，如无上述情况，则宜做膀

11、胱穿刺尿细菌培养，以求确诊。,实验室及其他检查-3,（三）尿涂片镜检找细菌：清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数。取其平均值，若每个视野1个细菌，即为有意义的细菌尿。 （四）尿化学检查： 1、亚硝酸盐还原试验； 2、其他尿化学检查。 （五）其他：如测定尿中的细菌浓度等。,实验室及其他检查-4,（六）尿细菌学检查的假阳性和假阴性： 假阳性见于： 中段尿收集不合标准，白带污染。 室温放置超过1小时。 技术错误。 假阴性见于： 近7天内用过抗生素。 尿液在膀胱内停留时间不足6小时。 尿标本内混有消毒药。 饮水太多，尿内细菌被稀释。 感染灶排菌呈间歇性。,实验室

12、及其他检查-5,二、尿常规： 1、外观：尿色可清或浑浊，可有腐败气味，极少数患者可有肉眼血尿。 2、尿蛋白：多为阴性或微量，如尿蛋白量较大，应注意有无肾小球疾病。 3、血尿：镜下血尿见于40%60%的急性尿感患者，多数患者尿RBC数为310个/HP，少数镜下见多量RBC。 4、白细胞尿：离心后尿沉渣镜检5个/HP。,实验室及其他检查-6,三、尿白细胞排泄率：正常人WBC20万/小时， 30万/小时为阳性， 2030万/小时为可疑。 四、其他实验室检查： 1、血常规：急性肾盂肾炎血WBC升高，中性粒细胞增多，有核左移。血沉可增快。急性膀胱炎则无此表现。 2、肾功能：急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍

13、，于治疗后多可恢复。,实验室及其他检查-7,五、X线检查： （一）适应症： 1、女性：再发性尿感或急性尿感经710天抗菌治疗无效者。首次发作的急性女性尿感不需做。 2、男性：无论是初发还是复发，均要做。 （二）检查项目：包括腹部X线平片、静脉肾盂造影（IVP）、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行肾盂造影。在尿路感染急性期，不宜做静脉肾盂造影。 六、其他影像学检查：B超、CT、MRI等。,实验室及其他检查-8,IVP检查适应症： 复发的尿感。 复杂性尿感。 疑为肾盂肾炎。 感染持续存在。 小儿反复尿感。 男性首次尿感亦应作IVP。,诊断：有真性细菌尿者均可诊断为尿感。,真性细菌尿： 膀胱穿刺尿细菌定

14、性培养有细菌生长。 导尿或清洁中段尿细菌定量培养105 /ml。若无尿感症状，要求2次菌落均105 /ml，且为同一菌种，才可诊断。,新的尿感补充诊断标准,1、女性伴有急性非复杂性尿感症状，单次尿培养菌落计数103/ml，为真性尿感； 2、对伴有急性非复杂性肾盂肾炎症状，界限应是104/ml； 3、菌落计数102 104/ml的女性患者，如有明显的尿路刺激症状，尿WBC显著增加者，可拟诊为尿感，应给予抗生素治疗，如无上述情况，则宜做膀胱穿刺尿细菌培养，以求确诊。,尿感的定位诊断-1,（一）根据临床表现定位； （二）根据实验室检查定位：输尿管导管法、膀胱冲洗后尿培养法、用免疫荧光技术检查尿沉渣中

15、抗体包裹细菌（ACB）、尿沉渣镜检白细胞管型、尿酶测定等。 （三）从疗效和追踪结果帮助定位； （四）肾活检及尿路X线检查。,尿感的定位诊断-2,上、下尿路感染的鉴别标准： 尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎； 膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎； 参考临床症状，有发热（ 38）或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎； 经抗生素治疗后症状消失，但不久又复发（指在治疗后细菌尿消失，但停药6周内复发，致病菌与前次相同）者多为肾盂肾炎，重新感染（指在治疗后细菌尿消失，但停止治疗后与前次不同的致病菌重新引起感染，一般于停药6周后发生）者多为膀

16、胱炎，用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎； 经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。 尿NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）、2微球蛋白升高，尿渗透压降低均提示上尿路感染。,鉴别诊断-1,（一）发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等）：通过详询病史，注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查鉴别； （二）腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎等）：通过详询病史，及时做尿常规和尿细菌学检查，可资鉴别；,鉴别诊断-2,（三）急性尿道综合征：主要表现为下尿路的刺激症状，如尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛等。分为两组： 1、感染性尿道综合征：有白细胞尿，但尿液普通细菌培养阴性，由支原体、衣原体感染所致，占75%。应重点排除尿路结核菌、厌氧菌及真菌感染。 2、非感染性尿道综合征（无菌性尿频-排尿不适综合征）：多见于中年妇女，无白细胞尿，病原体检查阴性，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏、精