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1、慢性阻塞性肺疾病诊治进展,1963年William首先提出COPD 1995年 ATS：COPD诊治指南 1997年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案） 2001年 美国NHLBI和WHO慢性阻塞性肺疾病全球倡议 （Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD） 2002年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2004年 ERS/ATS共同制定COPD诊断和治疗新指南 2006年 ERS/ATS共同制定COPD诊断和治疗新指南、美国NHLBI和WHO的GOLD 2007年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2009年 ERS/A
2、TS共同制定COPD诊断和治疗指南 2011年 ERSCOPD防治全球策略、美国NHLBI和WHO的GOLD 2013年 ERSCOPD防治全球策略 2013年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版） 2013年 美国NHLBI和WHO的GOLD 2014年 美国NHLBI和WHO的GOLD,慢性阻塞性肺疾病全球倡议, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,一、COPD的诊断标准,症状,慢性咳嗽,气短,危险因素暴露,烟草,职业,室内/室外污染,肺功能检查： 确诊COPD的必需检查,COPD的诊断,咳痰,
3、GOLD 2011-P10,、病史,有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰并/或有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD。肺功能检查是诊断的必备条件，用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为持续存在的气流受限。,2011年,有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD。肺功能检查是诊断的必备条件，用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为持续续存在的气流受限。,2013年,除了部分由哮喘发展成COPD外， 没有危险因素暴露史的患者罕见。,GOLD 2011&2013,肺功能测定指标是诊断COPD的金标准 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 用支气管舒张剂
4、后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限 年龄因素：40岁。65岁。 肺功能级别不同，发生急性加重的频率、住院率及病死率有明显差异,7,肺功能检查,COPD“严重程度”分级,Chapter 2 Diagnosis and Assessment,Considerations in performing spirometry (Table 2.3). (increase from 100 to 150 ml) Both FVC and FEV1 should be the largest value obtained from any of 3 technically satisfac
5、tory curves and the FVC and FEV1 values in these three curves should vary by no more than 5% or 150 ml whichever is greater. (page 12),Property of GlaxoSmithKline,二、COPD病情严重程度评估 气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险 （如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗,I: 轻度 FEV180%,II: 中度 FEV180 -50%,III: 重度 FEV150 -30%,IV: 极重度 FEV130%,慢性阻塞
6、性肺疾病全球倡议GOLD指南,避免风险的因素；接种疫苗,按需加入短效支气管扩张剂,常规加入一个或多个长效支气管扩张剂 加康复治疗,若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素,如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗； 考虑手术治疗,BODE 评分,四项综合指标建立一个多因素分级系统(BODE) 更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准,Celli, NEJM , 2004 ,350;1005,02,3-4,5-6,7-10,BODE Index 与 生存率,COPD病情严重程度评估方法,GOLD 2006&2011,15,15,（急性加重史） 风险,2 或2 次以上 或 1 次住院,1 0,症状 （mMRC
7、或 CAT） 呼吸困难,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,GOLD 2014版：慢阻肺综合评估1,无住院史,16,16,（急性加重史） 风险,2 或2 次以上 或 1 次住院,1 0,症状 （mMRC 或 CAT） 呼吸困难,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,GOLD 2014版：慢阻肺综合评估2,无住院史,CAT,从不咳嗽,一点痰也没有,没有任何胸闷的感觉,爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉,在家里能够做任何事情,尽管有肺部疾病，但对外出很有
8、信心,睡眠非常好,精力旺盛,总是在咳嗽,有很多很多痰,有很严重的胸闷感觉,爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来,在家里做任何事情都很受影响,由于有肺部疾病，对离开家一点信心都没有,由于有肺部疾病，睡眠相当差,一点精力都没有,注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项， 在方格中打X，每个问题只能标记1个选项,17,CAT评分与COPD患者临床表现之间的关系,黄绍光, 呼吸新视野2011;4(1),CAT：COPD 评估测试,mMRC（modified Medical Research Council Scale, （改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表）：评估COPD患者呼吸
9、困难程度 0级：只有在剧烈活动时感到呼吸困难； 1级：在平地快步行走或上坡时有气短； 2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢或需要停下来休息； 3级：在平地上步行100 m 或数分钟后需要停下来喘气； 4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时呼吸困难。,20,20,（急性加重史） 风险,2 或2 次以上 或 1 次住院,1 0,症状 （mMRC 或 CAT） 呼吸困难,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,GOLD 2014版：慢阻肺综合评估,无住院史,mMRC和CAT的比较,内 容,范 围,与SGRQ 相关性,方
10、法,较复杂,简 便,中等（R=0.53）,0-4分,强（R=0.80）,0-40分,仅有呼吸困难,咳嗽、咳痰、胸闷、 呼吸困难及睡眠等 8 项内容,CAT,m MRC,Hajiro T, et al. Respir Med. 2000;94(9):841-6. Jones PW, et al. Eur Respir J. 2009;34(3):648-54.,CAT 与 mMRC 选择？,mMRC（改良的英国医学研究委员会呼吸问卷）：呼吸困难对患者活动能力的影响； CAT（COPD评估测试）：覆盖COPD对患者日常生活和身心健康的影响； CCQ（COPD临床问卷）：对症状，功能和精神状态评分；
11、,症状评估方法同与异,23,23,（急性加重史） 风险,2 或2 次以上 或 1 次住院,1 0,症状 （mMRC 或 CAT） 呼吸困难,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,GOLD 2014版：慢阻肺综合评估3,无住院史,24,24,（急性加重史） 风险,2 或2 次以上 或 1 次住院,1 0,症状 （mMRC 或 CAT） 呼吸困难,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,GOLD 2014版：慢阻肺综合评估,无住院史,COPD 综合评估的合理
12、性,I: 轻度 FEV180%,II: 中度 FEV180 -50%,III: 重度 FEV150 -30%,IV: 极重度 FEV130%,慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南,避免风险的因素；接种疫苗,按需加入短效支气管扩张剂,常规加入一个或多个长效支气管扩张剂 加康复治疗,若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素,如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗； 考虑手术治疗,Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy,SABA：短效2-激动剂 SAMA：短效抗胆碱能药物 LABA：长效2-激动剂 LAMA：长效抗胆碱能药物 ICS：吸入糖皮质激素 PDE4i：磷酸二酯酶抑
13、制剂,三、COPD治疗药物及方案选择,、慢阻肺药物治疗的总体观点,2.支气管扩张剂的推荐,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,抗胆碱能药物或者2受体激动剂， 长效制剂优于短效制剂（证据水平A） 基于疗效和副作用， 吸入性 优于口服制剂（证据水平A） 单一制剂未能改善症状，可以考虑 联合应用（证据水平B） 一般不推荐使用茶碱 疗效较差和副作用多， 除非缺乏或患者无法支付其 他长期治疗用支气管扩张剂,支气管扩张剂联合使用,LABA 和 LAMA 联用显示可显著增加肺功能，增加疗效，并减少单一支气管
14、舒张剂增加剂量所致的副作用。 LAMA和LABA联用在预防AECOPD急性加重方面尚无可靠证据证明优于LAMA单独使用。,http:/ Respir J 2013 Dec;42(6):1484-94. Lancet Respir Med 2013；1：199-209,Chapter 3 Therapeutic Options: Beta2-agonists,OLD Indacaterol is a novel LABA with a duration of action of 24 hours. It significantly improves FEV1, dyspnea and healt
15、h related quality of life (Evidence A) NEW Indacaterol is a once daily beta2-agonist with a duration of action of 24 hours. The bronchodilator effect is significantly greater than that of formoterol and salmeterol, and similar to tiotropium (Evidence A). Indacaterol has significant effects on breath
16、lessness, health status and exacerbation rate (Evidence B). Its safety profile in similar to placebo 。 茚达特罗、卡莫特罗、威兰特罗、阿福特罗 格隆溴铵、阿地溴铵、芜地溴胺。,治疗气流受限：支气管扩张剂 (吸入疗法),能倍乐,噻托溴铵（LAMA）,GOLD2013&2014,吸入装置,3、糖皮质激素使用的推荐,FEV1 60% 的患者，规例ICS能够改善症状、肺功能和生活质量并降低急性加重的风险 急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制，推荐长期使用ICS （证据水平A） 、组，推荐长期应用ICS联合长效支气管扩张剂。不推
