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1、三级综合医院评审标准（2011版） 与病案质量评估,主要内容,三级综合医院评审标准（2011版） 创新点 病历书写质量评估重点 病案管理评审标准,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,主题 质量 安全 服务 管理 绩效,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,特点 保持了与医院管理评价指南（2005版）、（2008）版和20052009年医院管理年活动方案重点工作政策连续性 与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致 根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订 强化质量与持续改进 增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常
2、追踪和监测指标 充分利用医院管理信息系统数据,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,评审目的：医院评审工作体现“以病人为中心”，以医疗品质和医疗服务成效为评审重点，将医改任务完成情况作为重要指标达到提高质量、保证安全、优化服务、改善绩效、提升管理的目的,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 评审重点：医疗品质和医疗服务成效 评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,通过评审达到： 三个转变： 在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变
3、在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变 在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，提高医务人员水平 三个提高： 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,1.追踪方法学： 个案追踪：通过一个病人（ICU病人、急诊PCI病人）服务全过程，将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的执行力的评审 系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行 2.多渠道、多维度采集信息,一三级综合医院评审标准
4、（2011版） 创新点,标准的项目分类 基本标准项目：适用于所有三级医院 核心标准项目：最基本、最常用、最容易做到、必须做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。（标志） 激励标准项目：卫生部门提出，刚起步项目，未广泛开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目 可选标准项目：由政府特别控制，需申报审批，不由医院自行决定开展的项目。,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,评审结果采用五档方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用：是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的
5、项目,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,A 优秀 达标率90% 完全达到 有持续改进措施落实,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,B-良好 达标率80% 一般水平之上 有监管有结果,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,C-合格 达标率60% 一般水平 能有效执行,一三级综合医院评审标准（2011版） 创新点,D-不合格 达标率60% 一般水平以下 有制度、规章、流程,二、病历书写质量评估重点,二、病历书写质量评估重点,病历书写要求 及时 准确 完整 客观,二、病历书写质量评估重点,4573 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。,二、病历书写质量评
6、估重点,（一）病情评估与诊疗方案 451 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 4511 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,452 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径， 规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者， 实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,4521 按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范
7、、 药物临床应用指南、临 床路径，规范诊疗行为。 4522 根据病情，选择适宜的临床检查。,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,453 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应
8、记录在病历中。 4621 有患者病情评估与术前讨论制度。,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,4622 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,472 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 4721 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 4722 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,4575 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（）,二、病历书写质量评估重点 （二）规范诊疗行
9、为,4523 规范使用与管理抗菌药物。 4524 规范使用与管理肠道外营养疗法。 4525 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 4526 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。,二、病历书写质量评估重点 （二）规范诊疗行为,4528 对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科 综合诊疗，为患者制定 最佳的住院诊疗计划/ 方案。 454 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活 动，提高会诊质量和效率。,二、病历书写质量评估重点 （二）规范诊疗行为,4541 有院内会诊管理制度与流程。 4.5.6 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见 456
10、3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,461 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权 的机制。 462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,463 患者手术前的知
11、情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选 择的诊疗方法等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意书 464 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4642 有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时与安全。,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,465 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4651 有手术预防性抗菌药物 临床应用的制度。 466 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。 4661
12、按照病历书写基本规 范完成手术记录与术后首次病程记录。 4662 手术离体组织必须做病 理学检查，明确术后诊 断，并记录。,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,467 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 4671 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。 4672 手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,468 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全 管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4681 由科主任、护士长
13、与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，并有开展 工作的记录。,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4682 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。（） 4683 有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。（）,4.7.2 实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中 4721 有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制订麻醉计划,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,473 患者麻醉前的知情同意，包括
14、治疗风险、优点及其他可能的选择。 474 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 4741 执行手术安全核查，麻醉 的全过程在病历/麻醉单 上得到充分体现。 4742 有麻醉过程中的意外与 并发症处理规范。,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4743 有麻醉效果评定。 475 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 4751 麻醉后复苏室合理配置， 管理措施到位。（） 4752 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。（）,二、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4761 建立术后、慢性
15、疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。,二、病历书写质量评估重点 （四）患者的合法权益,261 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。 2611 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知医务。 （）,二、病历书写质量评估重点 （四）患者的合法权益,262 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 2621 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。,二、病历书写质量评估重点 （四）患者的合法权益,263 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2631 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。,二、病历书写质量评估重点 （四）患者的合法权益,264 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2641 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。,二、病历书
