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1、中枢神经系统感染 (CNS infection),北京协和医院 感染内科 刘正印 2012-11-17,定义,指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。 感染途径 血行感染 直接感染 神经干逆行感染,化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎,中枢神经系统感染-概述,狂犬病 脊髓灰质炎 神经系统慢性病毒感染 真菌性脑膜炎 原发性阿米巴脑膜炎 脑型疟疾 钩端螺旋体病脑膜炎型 弓形虫性脑膜脑炎 莱姆病性脑膜炎,病原体,细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆
2、菌、绿脓杆菌、沙门菌属、单核细胞李斯特菌、结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒 螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克次体、立氏立克次体、康氏立克次体、普氏立克次体 原虫及蠕虫：疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、粪类圆线虫 真菌：新型隐球菌、念珠菌、曲霉,分类,根据感染的部位可分为 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎： 主要侵犯脑和(或)脊髓实质 意识障碍 、抽搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多 脑膜炎、脊膜炎或脑脊髓膜炎： 主要侵犯脑和(或)脊髓软膜 脑膜
3、刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少 脑膜脑炎： 脑实质与脑膜合并受累 根据发病情况及病程可分为 急性:4周,基本临床表现,发热 意识障碍 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直 局限性神经损害体征、病理反射等,细菌性脑膜炎,急性细菌性脑膜炎是最紧急的中枢感染之一。临床表现是诊断急性细菌性脑膜炎的重要依据，对于有明显脑膜炎表现者，应在进行血培养后立即开始经验治疗,基本、重要临床检查腰穿脑脊液,目的与指征 诊断 CNS感染 蛛网膜下腔出血 多发硬化 癌性脑膜炎 脊髓梗阻 治疗 MTX AmpB 减压,禁忌症 脑疝危险高（大的脓肿、肿瘤、颅内出血、硬膜下血肿） 已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降）
4、出凝血功能异常 心肺功能衰竭 穿刺部位感染灶、或脊柱畸形 意识障碍不能配合,腰穿,体位 部位L3-L4或L2-L3、L4-L5椎间隙 送检标本 第1管 : 微生物学检查 第2管: 生化 第3管: 常规 第4管: 抗原抗体检查,常见中枢神经系统感染的脑脊液改变,致病菌,由于患者的年龄、基础疾病、免疫功能状态的差异，发生中枢神经系统感染的病原体有所不同 最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜炎的80% 小于1个月的患儿，病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李斯特菌和克雷伯菌多见 流感嗜血杆菌所致的脑膜炎在1个月以上的儿童中是最常见的脑膜炎 需氧革兰阴性杆菌如克雷伯菌属、大
5、肠埃希菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌等近年来有增多趋势,常见于脑外伤或神经外科手术后、免疫功能缺陷、菌血症及医院内获得。 创伤或神经外科手术后早期可有金黄色葡萄球菌感染。脑脊液(CSF)引流的病人合并脑膜炎的最常见病原菌为表皮葡萄球菌。厌氧菌感染见于合并邻近组织感染的病人,肠球菌可见于严重基础疾病的病人。 产单核细胞李斯特菌脑膜炎在新生儿、50岁以上的老年人、嗜酒或免疫功能受损者中较常见。,发病机制,病原菌 细菌细胞壁产物、细菌毒素和细菌通过与TLRs（Toll-like receptors，Toll样受体）结合诱发的炎症反应 炎症反应引发了一系列的病理生理改变，最终导致脑水肿加重，颅内压升高、
6、脑血流改变,对中枢神经系统造成损伤,并出现一系列临床症状,诊断与鉴别诊断,危重：临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗 CSF改变显著，通常容易诊断 CSF压力通常位于200-500mmH2O, CSF外观可以混浊，白细胞计数通常10005000cells/mm3，通常以中性细胞增多为主，80%95之间，约10%的病人以淋巴细胞为主。 蛋白显著升高 糖含量通常40mg/dl，脑脊液糖/血清糖0.4 涂片、培养：发现致病菌,经验性抗菌素治疗,脑脊液涂片阴性，应根据病人的年龄和特定的诱发因素选用抗生素。 对于小于1个月的患儿,病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单
7、核细胞李斯特菌和克雷伯菌多见，首选氨苄西林+头孢噻肟，备选方案为氨苄西林+氨基糖苷类药物。 1月龄至50岁病人,病原菌以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌多见，首选万古霉素+三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）。 年龄大于50岁或嗜酒或免疫功能低下的病人,常见病原菌为肺炎链球菌、产单核细胞李斯特菌和革兰阴性杆菌，首选万古霉素+氨苄西林+三代头孢菌素。 颅底骨折病人，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血链球菌，选用万古霉素+三代头孢菌素。 穿透性外伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌，首选万古霉素+头胞吡肟或头孢他啶。,一旦
8、脑脊液革兰染色阳性，应立即进行目标性抗感染治疗。 肺炎链球菌（革兰阳性双球菌）：首选万古霉素+头孢曲松/头孢噻肟，备选方案为美罗培南或莫西沙星。 脑膜炎奈瑟菌（革兰阴性双球菌）：首选头孢曲松或头孢噻肟，备选方案有青霉素G、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类或氨曲南。 产单核细胞李斯特菌（革兰阳性杆菌或球杆菌）：首选氨苄西林+氨基糖苷类，青霉素过敏者可选用TMP/SMX或美罗培南。 大肠杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌（革兰阴性杆菌）：除流感嗜血杆菌外,多数为医院获得性感染，首选三代头孢菌素，其他可选用头孢吡肟、美罗培南、氟喹诺酮类等。,目标性抗菌素治疗,抗菌素治疗疗程,临床上推荐的抗生素疗程因感染的病原
9、体不同而有所不同。 肺炎链球菌脑膜炎1014 d 流感嗜血杆菌与脑膜炎奈瑟球菌7d B组链球菌1421d 产单核细胞李斯特菌21d 革兰阴性杆菌21d 其他细菌感染一般1014d,需结合临床情况及病人对治疗的反应而定。,激素的应用,在婴儿和儿童中，联合应用地塞米松对B组流感嗜血杆菌致病的脑膜炎患儿有明显的获益，推荐剂量0.15mg/kg q6h应用2-4天，应在抗生素开始前10-20分钟或至少与抗生素同时应用。 在成人中，早期应用地塞米松能使患者出现不良预后的风险和死亡率明显下降 。 推荐在怀疑或确诊为肺炎链球菌脑膜炎时加用地塞米松（0.15mg/kg q6h2-4天，在抗生素开始前10-20
10、分钟或至少与抗生素同时应用）。 合并感染性休克和肾上腺皮质功能不全的患者，给予4天以上的生理剂量的皮质激素治疗能有获益。,其他辅助治疗,应用丙种球蛋白、尼莫地平、抗凝治疗、控制高颅压（过度通气、脱药、物理降温、脑脊液分流）、支持治疗等 ，但目前尚无足够的资料证明其有效。,流行性脑脊髓膜炎,简介,脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎 可有败血症休克和脑实质损害 主要表现为突发高热、脑膜刺激征、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑,病原体,革兰染色阴性的肾形双球菌 普通培养基不易生长，在巧克力或血培养基上生长良好 人是唯一的天然宿主 对干燥、寒冷、紫外线、及一般消毒剂均极敏感,流行病学,传染源：带菌者和
11、流脑病人。隐性感染率高。 传播途径：经呼吸道飞沫传播 人群易感性：普遍易感，但1%出现典型临床症状 流行季节：冬春多,发病机制,细菌侵袭力 内毒素Shwartzmen 反应补体激活，炎症介质增加循环障碍、休克 内毒素激活凝血系统DICMOF 脑膜化脓性炎症、颅内压升高脑疝,临床表现,潜伏期：平均23天，17天 普通型： 前驱期（上呼吸道感染期） 败血症期 脑膜脑炎期 恢复期 暴发型 暴发型休克型 暴发型脑膜脑炎型 混合型 轻型 慢性型,实验室检查,血象 CSF检查 细菌学检查： 皮肤瘀点除组织液 血 CSF 其他：血清学免疫检查、分子生物学检测、鲎试验,诊断,疑似病例： 流行病学史+化脓性脑膜
12、炎 临床诊断病例： 疑似病例+皮肤黏膜瘀点瘀斑 流行病学史+感染中毒性休克+皮肤黏膜瘀点瘀斑 确诊病例 临床诊断病例+病原学证据 鉴别诊断 其他化脑：细菌学证据最重要 结脑：,治疗,普通型 病原治疗：疗程7天 青霉素：大剂量 头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松 氯霉素：23g/d 一般对症治疗 暴发型流脑的治疗 休克型的治疗：病原治疗+休克纠正+DIC治疗+肾上腺皮质激素（毒血症明显的）+重要脏器的保护 脑膜脑炎型的治疗：病原治疗+颅高压治疗+呼衰的防治,预防,流脑： 磺胺甲噁唑：2g/d，联用3d 头孢曲松250mg im1次（15岁以下儿童125mg im1剂）； 或 利福平600mg po q
13、12h4次（1月龄儿童10mg/kg po q12h4次，1月龄儿童5mg/kg q12h4次）； 或 环丙沙星（成人）500mg po1次。 由于已存在预防后的利福平耐药脑膜炎耐瑟菌，因此推荐最好选用环丙沙星或头胞曲松。 流感嗜血杆菌脑膜炎：利福平口服（20mg/kg po qd4d，不超过600mg/日；成人600mg qd4d）。,结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis (TBM),流行病学,随结核感染增多，发病呈现增多趋势 占所有结核感染0.72.1% 占肺外结核感染的 57% 易患因素： 营养不良 IDU DM HIV/AIDS 免疫抑制治疗（激素、化疗） 恶性肿
14、瘤,发病机制及病理,细胞介导的免疫反应 迟发性变态反应 结核菌血流播散至脑膜或脑实质，形成结核结节，进一步破溃至蛛网膜下腔。 病理改变在颅底最重 结核结节 肉芽肿形成 干酪样坏死 结核瘤、结核脓肿 继发血管炎、梗阻、梗塞,临床表现,常亚急性或慢性起病 结核相关的中毒症状 中枢神经系统受累的表现 颅压增高 颅神经受累 脑膜刺激症 脑实质、脊髓损害,结核性脑膜炎临床诊断标准 符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，CSF呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过4周者 CSF隐球菌墨汁染色和/或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者 合并活动性肺结核或肺外结核 抗结核治疗有
15、效 ，和4条者为结脑临床诊断病例 结核性脑膜炎确诊标准 慢性脑膜炎患者的CSF结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆菌阳性；或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者,诊断困难，临床医生的高度警惕性非常重要,结核性脑膜炎临床诊断标准 符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，CSF呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过4周者 CSF隐球菌墨汁染色和/或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者 合并活动性肺结核或肺外结核 抗结核治疗有效 ，和4条者为结脑临床诊断病例 结核性脑膜炎确诊标准： 慢性脑膜炎患者的CSF结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆菌阳性 或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者,治疗,疗程
16、 12 月 不主张鞘内注射给药 尽量选择通过BBB好的药物 脑室引流可以改善预后 指征：梗阻性脑积水，内科保守治疗失败的颅高压 激素应用有争议 主要目的减轻炎症反应，脑水肿，缓解颅高压 需要在足够的抗结核药物治疗同时应用 强的松 6080mg/日，12 周，46周内逐渐减量停用,100例结脑患者中，男性49例，女性51例。年龄3111岁(5月67岁)，以青壮年为主。 入院前病程超过4周者70例(70%)，26例呈亚急性起病(病程2周) ，4例急性起病，病程1周。,协和医院结核性脑膜炎100例临床特点,发热(97) 高热55.6，中度发热30.9 头痛(92) 意识障碍(71) 脑膜刺激征77，病理征阳性41 颅内压增高(91例)，其中18例(19.8)合并视乳头水肿，2例视乳头萎缩。 颅神经损害(44例)，主要是动眼神经和外展神经损害。,47例合并活动性结核， 活动性肺结核30例 粟粒性肺结核18例 浸润性肺结核12例 结核性胸膜炎5例
