课件：新)肺炎支原体感染诱发哮喘

《课件：新)肺炎支原体感染诱发哮喘》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件：新)肺炎支原体感染诱发哮喘（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、,患者，女，46岁，因发热半月，咳嗽、黄痰10天，气促6天，于2010-09-30入住我院。 起病以来，无咽痛、鼻塞。无喉间哮鸣，无下肢水肿。大小便正常。 既往体健。无慢性咳嗽气喘史。间有鼻塞，清涕出现。,入院时查体：T: 37.5，P: 112次/分，R: 22次/分，BP: 140/88mmHg，神清，无明显气急，口唇无紫绀。 咽红，双肺呼吸对称，语音传导正常，叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。 心界叩诊无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。 腹软，无压痛，肝脾未及。双下肢不肿。神经系统无阳性体征。,血常规：WBC:8.01109/L，N:78.6%，RB

2、C:4.171012/L, HB:118g/L, PLT:519109/L，嗜酸细胞百分数(%EOS)：正常 血沉:125mm/h，CRP:6.718mg/dl， 肺炎支原体抗体正常，肺炎衣原体抗体(+）。 生化II:正常。 痰涂片示G+链球菌 ：少量，G-杆菌;少量，未见真菌，未见抗酸杆菌。痰细菌培养：无致病菌生长。 心电图示窦性心动过速。心脏彩超未见明显异常。 胸片示考虑右上肺条片状阴影，右肺门影增浓。胸部CT示以右肺为主双肺多量大片状阴影。 支气管激发试验阴性。,入院后予头孢曲松+阿奇霉素抗感染，顺尔宁抗炎及止咳化痰对症治疗。 10月5日复查血常规WBC:3.80109/L，N:60.5

3、%， %EOS：正常 血沉:103mm/h，CRP:1.238mg/dl，肺炎衣原体抗体(+) 10月6日停头孢曲松，加莫西沙星。 10月12日复查肺炎支原体抗体1:10240，衣原体抗体（土），血沉:52mm/h，CRP正常。 曾行支气管镜检查，见支气管粘膜广泛充血明显。 加可必特+普米克雾化，咳嗽气喘症状缓解。 10月16日复查胸片示病灶较前吸收，予出院。 出院带药阿奇霉素加莫西沙星7天,诉出院后仍间断有咳嗽,白天在闻及异味时出现，时有夜间咳嗽。出现鼻塞,喷嚏。 复查胸CT原病灶基本吸收。 肺炎支原体抗体1:10240 过敏原测试：尘螨+，IgE：+ 2010年11月曾到广州呼研所： 查诱

4、导痰嗜酸细胞98%。血常规正常。支气管激发试验阴性。 肺炎支原体抗体(MP-Ab)：1:2560,2010-11-20,慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X线胸片正常 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。 排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。,吸入糖皮质激素 白三稀受体拮抗剂 抗组胺药部分有效 支气管扩张剂治疗无效,予信必可都保 80g:4.5g，1吸 吸入 b.i.d 内舒拿喷鼻剂 2喷，日一次 惠菲宁 10ml 口服 t.i.d 7天 莫西沙星片 400mg 口服 q.d 7天 10mg顺尔宁 10

5、mg 口服 q.n 30天 经治疗症状好转。患者自己改为间断吸入信必可。,2011-01-06，出院二月余。因咳嗽，黄绿痰三天，伴夜间气喘，不能平卧，闻及喉部喘鸣音一天，再次门诊。,咽红，双扁1度，心率112次/分，左肺闻及散在哮鸣音。 查胸部正位片 ：未见实变影 血常规(扎手指) ：正常,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以

6、上），支气管激发试验或运动试验阳性，PEF日内变异率或昼夜波动率20%。 除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。,莫西沙星氯化钠注射液 400mg 静点 q.d 2天 甲强龙甲泼尼龙粉针剂 40mg 输液接瓶 q.d 2天 继美卓乐20mg/日，口服4天。莫西沙星400 mg/日，口服4天 顺尔宁 10mg 口服 q.n 160g信必可都保 1吸，日二次,2010-10-19 肺炎支原体抗体(MP-Ab)1:10240 2010-11-22 肺炎支原体抗体(MP-Ab)1:10240 2011-01-20 肺炎支原体抗体(MP

7、-Ab)：1:2560 2011-01-19 血常规：嗜酸细胞百分数(%EOS)7.6% 2011年1月-3月 160g信必可 1吸，日1-2次。间断服顺尔宁。 2010年3月 停顺尔宁。 闻及烟味时有咳嗽，无夜间气喘。 2011年5月曾再次到广州呼研所 查诱导痰嗜酸细胞45%，血常规正常。肺炎支原体抗体(MP-Ab)：1:2560。支气管激发试验未做,2011年4月份 外出旅游时在庙里闻及香烟味时出现咳嗽，回来后咳嗽加重，夜间有时气喘。 改160g信必可 1吸 日二次 顺尔宁 10mg 口服 q.n 再次教育患者规律用药，不要自行停药或减量。 近二次复诊，患者诉加用顺尔宁后症状明显缓解。至今

8、无明显咳嗽，无气喘发作。,1970年Berkovich首次推测MP可能在哮喘发病中有一定作用。 近年MP感染与哮喘的关系已成为国内外学者研究的热点。 近几年很多的临床观察与研究发现， MP感染不但引起呼吸系统炎症，且与哮喘密切相关。,Martin等研究发现，鼠感染MP后，可诱导气道高反应性和气道炎症，较对照组有显著差异。 最近多个研究显示：中重度哮喘患儿血清MPIgM测定1822%阳性。哮喘急性发作住院患者中3.3%15%阳性。 首次发作哮喘中MP 感染率为50%。 且首次哮喘发作患者中，MP阳性者，57%发生反复哮喘发作。,急性MP感染肺炎经恢复几个月后，通过呼吸道分泌物还能检测到MP，即使

9、有效抗菌药物治疗后仍能从呼吸道分泌物中培养出MP。 Hardy观察了MP感染肺炎患者12年，发现其肺部结构异常，小气道阻塞明显高于对照组。国外尚有学者对50例MP感染患者进行1.59.5年跟踪，发现肺功能下降，小气道有阻塞。 MP持续感染导致气道反应性增高，机制可能是MP难以彻底根除，导致慢性炎症状态，使哮喘反复发作。,1. MP直接损伤作用：黏附于宿主细胞并释放过氧化氢和超氧游离基，使上皮细胞纤毛脱落，细胞肿胀等。同时分泌毒素损伤细胞诱导凋亡。 2.IgE介导免疫反应: MP感染可导致血清中总IgE升高，与嗜酸细胞、肥大细胞等结合致敏， 释放组胺、白三烯等炎性介质，引起速发型变态反应。 3.

10、细胞因子和炎性介质： MP感染引起多种炎性细胞聚集，释放炎症介质参于免疫应答引起气道高反应性和慢性炎症。,4.嗜酸细胞（EOS)和嗜酸细胞阳离子铁蛋白 EOS是呼吸系统变态反应过程中关键的效应细胞， EOS气道炎症是哮喘的特征之一。 MP引起严重哮喘患者的肺活检显示：EOS在支气管、细支气管周围形成套状浸润，同时肺泡灌洗液中EOS明显高于对照组。 说明MP感染促使气道内EOS聚集，活化功能增强，以上支持MP感染在哮喘中发病中起一定作用。,Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global

11、 Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bjermer L Respir Med 2001;95:703-719.,哮喘本质上是一种炎症反应疾病 炎症反应导致气管收缩及气道高反应性，从而产生症状 对轻中度哮喘病人应首先进行控制炎症的治疗,ICS=inhaled corticosteroids; OCS I

12、CS=received oral corticosteroids with or without ICS Adapted from Louis R et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:9-16.,20,000 10,000 1,000 100 10 1,Eosinophil 103/g sputum,Control group,轻到中度哮喘,ICS low-dose (n=10),ICS high-dose (n=15),OCS (n=10),OCS ICS (n=7),重度哮喘,n=74,*p0.02 vs. normal individuals

13、; *p0.05 vs. normal individuals Adapted from Pavord ID et al Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-1909.,14 12 10 8 6 4 2 0,Sputum CysLT levels (ng/ml),Controls (n=10),6.4,All patients with asthma (n=26),9.4*,Patients with persistent asthma (n=10),11.4*,Patients with acute attacks (n=12),13*,吸入糖皮质

14、激素对痰中白三烯水平的影响,block steroid- sensitive mediators,blocks the effects of CysLTs,吸入激素,孟鲁司特,The slide represents an artistic rendition. Adapted from Peters-Golden M, Sampson AP J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37-S42; Bisgaard H Allergy 2001;56(suppl 66):7-11.,对类固醇敏感的介质 play a key role in asthm

15、atic inflammation,光胱氨酰白三烯play a key role in asthmatic inflammation,类固醇不能抑制有症状的哮喘病人气道中的半胱氨酰白三烯的形成,双通道,哮喘发作 减少 68% （病人%/年 , p=0.001),顺尔宁显著改善哮喘的长期控制,顺尔宁显著改善哮喘的短期控制 (p=0.01),一项为期2年的对701例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用ICS或ICS+LABA控制无效的哮喘病人的观察性研究显示,12. Borderias L, Mincewicz G, Paggiaro P et al. Presented at the 15th

16、 Annual Congress of the European Respiratory Society. September 17-21, 2005; Copenhangen, Denmark.,减少 哮喘发作 78% （病人% /年 , p=0.001),与单用ICS相比，加入顺尔宁显著改善哮喘长期控制,与单用ICS相比，加入顺尔宁显著降低哮喘相关资源的使用,在一项为期2年的对701例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用ICS或ICS+LABA未能控制的病人观察中发现,减少 住院 75% （病人% /年, p=0.001),减少 急诊就医 79% （病人% /年, p=0.001),12. Dal Negro RW, Borderias L, Zhang C et al. Complementary anti-inflammatory therapy protects against asthma attacks in pa