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1、Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,1,盆腔器官脱垂诊治 相关问题,北京大学人民医院妇科 王建六,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,2,盆腔器官脱垂评估方法有哪些 POP-Q分期如何实施 传统手术方法是否真的存在问题 如何正确评判新的盆底重建手术,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,3,盆腔器官脱垂评估方法,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,4,
2、外阴情况的评估,外阴状态，阴裂长度,会阴体长度 正常会阴体长度为2-4cm 正常经产妇阴道外口长约4-6cm 阴道口宽大表明会阴浅横肌撕裂,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,5,会阴体移动度检查,用一手指放在阴道或直肠内，向检查者方向轻拉会阴体，同时评估会阴体厚度 会阴体移动性大于1cm， 为移动度过大 直肠阴道膈有裂伤和分离,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,6,阴道检查,用标准的双叶窥器检查阴道和宫颈 用单叶窥器置入阴道下压后壁，检查前壁的最大脱垂。 单叶窥器下压
3、前壁检查阴道后壁情况 注意阴道侧壁及顶端下降的程度 同时用子宫探针或直尺测量相应数据,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,7,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,8,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,9,确定阴道旁缺陷、中央型缺陷,用环形钳撑开阴道侧沟 屏气用力而没有出现阴道壁膨出，而两侧阴道侧壁向中央膨隆，提示存在阴道旁缺陷。 阴道旁缺陷常有正常阴道皱襞。 屏气用力时撑开阴道侧沟，阴道前壁仍膨出，提示中央缺
4、陷。 出现中央型缺陷时，正常阴道壁的皱襞消失，阴道前壁呈平滑、光亮的外观。,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,10,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,11,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,12,评价盆底的收缩力,手指位于阴道口内约5cm处5点及7点部位的耻骨直肠肌和耻骨尾骨肌 让患者收缩肛提肌及阴道，阴道内手指感受收缩力。 检查者将另一只手放在患者的腹部以检测患者是否收缩了腹肌。 盆底肌收缩持续时间也反
5、映盆底肌肌力。,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,13,检查耻骨宫颈筋膜,膀胱膨出说明有阴道筋膜撕裂。 检查时将卵圆钳放置于阴道顶部，相当于耻骨宫颈筋膜白线的位置 如放置后脱垂消失，为白线处筋膜损伤 如膨出仍存在，说明为中线处筋膜损伤,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,14,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,15,肛门和直肠检查,评估会阴体完整性及肛门括约肌张力 检查方法为将一食指置于阴道内，另一只手的食
6、指置于直肠内，两手指对合并慢慢向会阴体滑出，可检查直肠膨出。 高位触诊可检查肠疝。,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,16,直肠阴道膈触诊,高位触诊,Rectocele,Enterocele,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,17,如何评判疾病程度，选择适宜的治疗,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,18,老师言传身教,Peking University Peoples Hospital Wang Jian
7、-Liu,19,国内标准-子宫脱垂,目前国内所用的分期是根据1981年全国部分省、自治区“两病”科研协作组的意见进行分期。 子宫脱垂：以坐骨棘水平为标准进行分度,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,20,I度 轻：宫颈最低点达坐骨棘以下 重：宫颈最低点达处女膜缘 II度 轻：宫颈脱出阴道口外 重：宫颈和部分宫体脱出阴道口外 III度：宫颈和宫体全部脱出阴道口外,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,21,膀胱脱垂、直肠脱垂的分度,以患者平卧时用力屏气时阴道前后壁膨出的程度分
8、度 I度：阴道壁达处女膜缘，但未膨出于阴道外 II度：部分阴道壁已膨出阴道外 III度：阴道壁已全部膨出于阴道外,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,22,存在问题,I度：轻重之间？ II度：轻重之间？ II度和III度之间？,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,23,盆腔器官脱垂量化分期法（POP-Q）,POP-Q（pelvic organ prolapse quantitation）是1995年美国妇产科学会制定。 1996年被美国妇科泌尿学协会(American U
9、rogynecology Society, AUGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用， 至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。 2004年国内人民卫生出版社出版的妇产科学第六版已将POP-Q编入教材。,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,24,POP-Q特点,用阴道前、后壁及顶端上的各2个解剖点与处女膜平面关系界定阴道前后壁及子宫脱垂程度。 解剖上的6个点以厘米计算, 位置精确。 以阴道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直肠膨出。,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,25,
10、阴道前壁测量点：Aa， Ba Aa点：位于阴道前壁中线距尿道外口3cm， Aa点相对于处女膜的范围从3至3 Ba点：从阴道前穹隆的阴道反折至Aa点的阴 道前壁上段的任一最远的位点。规定在 无脱垂的情况下Ba点为3。,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,26,阴道后壁测量位点：Ap， Bp Ap点：位于阴道后壁中线距处女膜3cm。规定Ap点相对于处女膜的测量范围从3至3cm。 Bp点：从阴道后穹隆的阴道反折至Ap点的阴道后壁上段的任一最远的位点。按定义，无脱垂的情况时Bp点为3cm。,Peking University Peoples
11、 Hospital Wang Jian-Liu,27,宫颈或阴道顶端测量位点：C， D C点：表示宫颈最远端或子宫全切术后阴道断端的前边缘。 D点：表示有宫颈的妇女的后穹隆的部位。它代表子宫骶韧带附着宫颈后壁的水平。这个测量点可将骶主韧带悬吊功能丧失与宫颈延长鉴别。当宫颈缺如时不测量D点,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,28,三条线：TVL，GH，PB,阴道全长(TVL) ：是当C或D处于完全正常位置时阴道的最大深度（脱垂时将C、D恢复到正常位置） 生殖孔（GH）：从尿道外口中点量至处女膜后缘中线 会阴体(PB)：从生殖孔的后缘
12、至肛门口中点,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,29,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,30,图2. 记录POP-Q的33格表,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,31,POP-Q的33格表可清楚客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值 根据各个数值可画出脱垂的图形。 像肿瘤TNM分期一样，POP-Q可将盆腔器官脱垂按其进展不同程度分为5期。,Peking University Peoples Hos
13、pital Wang Jian-Liu,32,盆腔器官脱垂的量化分期 0 期 无脱垂。 I期 测量数值与0期不符，测量值1cm ，但 少于阴道全长。（即：测量数值+1） IV期 下生殖道完全外翻。脱垂最远的部分至少为后阴道全长的数值。,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,33,POP-Q分期的不足,POP-Q分期过于繁琐，不好理解，很难学习和应用。 分期没有提及阴道侧壁情况。,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,34,JIANLIU,Peking University P
14、eoples Hospital Wang Jian-Liu,35,不会则 难 会则不难,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,36,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,37,“传统”盆腔器官膨出修复手术 存在问题,曼式手术 阴式子宫切除术 阴道前后壁修补术 会阴修补术,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,38,国内近年传统手术治疗盆腔器官脱垂报道（1）,金玲、王建六等 2005年 盆腔器官脱垂术后复发相关因素 分
15、析 19992004年期间完整资料 74例 术式 TH 100% AC 88% PC 80% 术后随访 31.4月（560个月） 复发 54（其中I期79%，II期以上21%) 穹隆脱垂 23例，前壁 28例，后壁 11例,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,39,国内近年传统手术治疗盆腔器官脱垂报道（2）,2006年游珂、韩劲松等，传统手术治疗盆腔脏器脱垂术后效果初探 212 例中随访105（ 49.5% ），14.6%（31/212）拒绝随访。 34.4% (73/212)完成问卷调查以及盆腔检查POP-Q, 随访时间中位数为2
16、8.6月 主观治愈94.5，客观治愈60.0% 术后复发28人（38.4%)（POP-Q II 度及以上）,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,40,过去文献国内1959-1984年,1953年创刊的中华妇产科杂志文献 1959年1983年 术式 阴式子宫切除+阴道壁修补为主 1959 于阑馥 阴道壁修补23例 随访17例（74%）复发4例（23.5) 1980 高瑞英 阴式子宫切除+阴道壁修补127例 随访117（92.1） 随访时间19年 膀胱膨出31（26.5） 直肠膨出4（3.4）,Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu,41,国外文献,综合文献治愈率：30%-49% 术后平均复发时间为25.1514.1个月 Gordon D et al. Neurourol Urody
