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1、武汉亚洲心脏病医院 朱国英,出血并发症的防治 制定 ACS 治疗策略的新目标,武汉亚洲心脏病医院 朱国英,ACS 治疗中必须考虑的平衡,治 疗 策 略,抗 栓,出 血,严重出血的院内死亡率,患 者 百 分 比,Moscucci M, et al. Eur Heart J, 2003, 24: 1815-1823,* P 0.01,基于出血的 30 天死亡事件,OASIS 、 OASIS - 2 及 CURE 研究 （n = 34 146）,风险 5 倍,5,10,15,20,25,30,出 血,未 出 血,33 676,33 419,33 157,32 990,32 879,32 769,32
2、 710,470,459,440,430,420,410,408,天,风险患者例数 未出血 出血,累计事件发生率,%,Eikelboom Circulation, 2006, 114: 774 - 782 published online August 14 2006,0,2,4,6,8,10,12,14,ESC 指南中出血分级标准,TIMI 出血分级标准,GUSTO 出血分级标准,出血导致发病率 / 死亡率较高的 可能机制,因激活凝血系统而引起缺血事件反弹 发生出血事件后停止抗血栓治疗 低血压或输血的不良反应 出血和不良转归的常见危险因素,输血可能是导致死亡的因素之一,GUSTO b、 PU
3、RSUIT 及 PARAGON B 研究 （n = 24 000；10% 输血）,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,5,10,15,20,25,30,35,时间（天）,未输血,输 血,生 存 率,Rao SV, et al. JAMA, 2004,PCI 后输血： REPLACE 2 研究 1 年死亡率,输血患者 1 年死亡率也增加 经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26 （95% CI = 2.25 8.08，P 0.0001）,Manoukian SV, et al. 2005,1.9%,13.9%,0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,1
4、2.0,14.0,16.0,未 输 血,输 血,P 0.0001,ACS 患者肾功能状态与 院内死亡及出血发生率的关系,P = 0.0013,P = 0.0509,院内死亡率,院内出血事件发生率,%,%,临床常用肾功能检测的方法 不能满足需要！,血清肌酐 Scr - 太晚 内生肌酐清除率 Ccr - 太粗 同位素肾小球滤过率 GFR - 太贵,eGFR,eGFR: 90 正 常 60 - 90 适当减量 30 - 60 减量严密监测 30 严密监测,MDRD 公式 计算肾小球滤过率 (GFR),GFR 按 MDRD 公式计算 GFR（ml / min / 1.73m2）= 170 （Scr）0
5、.999 （年龄） 0.176 （白蛋白） 0.318 （0.762 女性）（1.180 黑人）,http:/ http:/ MDRD 公式*计算调查人群中 肾小球滤过率（eGFR）的分布情况,2212 例（61.6%）,* (4 - vMDRD) eGFR = 186.3x（血肌酐 / 88.4）-1.154 x 年龄-0.23 x（0.72, 女性） 其中血肌酐（mol /L），年龄（岁）,临床肾功能不全认知率 2.5%,Outcomes According to Degree of Renal Function Impairment in NSTE ACS Patients in GRA
6、CE Registry ( N = 11,774 ),Heart, 2003, 89: 1003,Mortality,MI,Stroke,Major bleeding,Severe Moderate Normal / minimally impaired,* *,* *,*,Patients percent,GRACE 研究中 LMWH 对不同肾功能患者 30 天死亡率的影响普遍优于 UFH,*,*,*P 0.001,European Heart Journal, 2005, 26: 2285-2293,天 死 亡 率,30,%,GRACE 研究中使用 LMWH 的不同肾功能 患者主要院内出血
7、事件的影响普遍少于 UFH,European Heart Journal, 2005, 26:22852293,主 要 院 内 出 血 事 件,%,*,*,*,*,*P 0.001,In-hospital Mortality or Bleeding According to the Level of CrCl in Patients Treated with UFH or LMWH,EHJ, 2005, 26:2285,Creatinine clereance （mL / min）,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,In-hospital mor
8、tality UFH Bleeding UFH In-hospital Mortality LMWH Bleeding LMWH,Estimated probability of in-hospital events,OASIS - 5 研究： 肌酐清除率与 9 天大出血发生率之间的关系,肌酐清除率（ml / min）,50,100,150,200,0.02,0.04,0.06,0.08,依诺肝素 磺达肝癸钠,大 出 血,OASIS 5 试验:出血与死亡率的关系,累 计 风 险 比,0,30,60,90,120,150,180,天 数,0.20,0.15,0.10,0.05,NEJM, 200
9、6, 354: 1464,严重出血患者 30 / 180 天死亡率,肾功能不全患者使用 LMWH 需注意蓄积效应,普通肝素清除途径 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH 主要通过肾脏清除 肾功能不全时，GFR 导致 LMWH 不易被清除，在体内产生“蓄积效应” “蓄积效应”引发 LMWH 的安全性问题,出血增加,肾脏受损,LMWH蓄积,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research, 2005,关于慢性肾脏疾病患者的建议（1）,对每位 NSTE-ACS 住院患者计算 CrCl 和 / 或 GFR（B）；需要特别关注老年、女性和低体重
10、患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能有低于预期的 CrCl 和 GFR 水平（B） 无禁忌证的情况下，CKD 患者应该接受与其他患者相同的一线治疗（B） 对于 CrCl 30 ml / min 或 GFR 30 ml min / 1.73 m 的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用（ C）,关于慢性肾脏疾病患者的建议（2）,CrCl 30 ml / min 或 GFR 30 ml min / 1.73 m 时，建议使用 UFH，根据 aPTT 调整剂量 （- C） 肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白 b / a 受体抑制剂；依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，
11、应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估 （- B） CrCl 60 ml / min 的 CKD 患者发生缺血事件的 很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和运重建术（a - B） 建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险（- B）,新 观 点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE - ACS 的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程的一部分,关于出血并发症的建议(1),出血风险评估是决策过程的重要组成部分; 抗血栓药物、不同抗凝药物之间的转换时，均会增加出血风险; 此外，高
12、龄、肾功能减退、低体重、女性、基线血红蛋白含量、侵入性治疗也会增加出血风险（- B） 制定治疗方案时应将出血风险考虑在内，对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（血管途径）（- B ),关于出血并发症的建议(2),对于轻微出血，应该在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理（- C） 严重出血时，需要停用和 / 或中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制（- C） 输血对预后有不良的影响，应根据个体情况作出决定，但血流动力学稳定且血球压积 25% 或血红蛋白 8 g / L 的患者不应接受输血（- C）,Hidden Concerns,PCI后
13、低血压和出血并发症,原因: 冠脉穿孔致心包填塞 腹膜后血肿 肾周血肿 穿刺部位血肿（髂动脉或肱动脉血肿） 消化道大出血,PCI后上消化道出血是比较常见的并发症 PCI后上消化道出血是一个可以解决的问题 PCI后上消化道出血和支架内血栓形成 同样可以致命 目前临床实验中尚无关于术前预测风险 和处理原则的明确指导, 血压、心率 眼睑结膜、指甲颜色 动态监测血红蛋白（Hb） 注意相应症状 、体征 （呕血或黑便的量及性状、烦躁、上腹胀、 恶心、呃逆、肠鸣音、尿量等）,PCI后上消化道出血时需严密监测, 停用肝素 停用阿司匹林 氯吡格雷引起消化道出血的风险小， 考虑到支架内血栓问题可以不停用 局部用凝血酶 、 冰水+去甲肾上腺素 洛赛克的应用 胃粘膜保护剂的应用 及时、积极输血,PCI后上消化道出血时的药物处理, 术后早期应用 特殊病人术后常规应用 洛赛克 40 mg/次，每天 1 2 次， 持续使用一周左右（根据出血情况调整） 大出血（需要输血治
