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1、胸部损伤,胸部解剖和疾病特点,1. 胸廓是柔韧的,密闭的骨架结构,外露范围相 对较大。 2. 胸部是呼吸性循环等重要器官所在的部位。 3. 胸膜腔保持一定负压，有利于呼吸，循环功 能。 4. 胸部疾病涉及心，肺等重要器官，诊断困难。 5. 病人条件差，手术难度大，护理要求高。 6. 术后病情变化快，并发症处理较困难。,第一节 概述,胸部损伤无论在什么时期，均占重要地位。严重者很快导致呼吸循环功能障碍，甚至危及生命。平时胸部损伤多是厂矿，交通，建筑以及自然灾害等事故中。战胸部损伤多为火器伤，爆震气浪的冲击伤。据资料统计，在现场死亡者中间的有14由胸部损伤所致。住院死亡者多为复合伤。其中颅脑损伤和
2、腹内脏器伤是常见的合并伤致死原因。,一 胸部损伤的分类,胸部损伤按其性质和伤情可分为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤是胸壁的胸膜完整，胸膜腔与外界不相通。 开放性损伤的特点是胸壁有伤口敞开，胸膜腔与外界相通。,根据胸部损伤的开放性分为穿透伤和非穿透伤两种 凡致伤物穿透胸膜腔或纵隔者，称为穿透伤。（约42.3%） 只伤及胸壁而胸膜腔和纵隔未穿通者，称为非穿透伤。（约57.5%） 根据伤道分析的情况又可将其分为贯通伤，盲管伤和切线伤三种。 凡致伤物经过胸膜腔或纵隔又穿出体外，其伤道有入口又有出口者，称为贯通伤。 有入口无出口者，盲管伤。 致伤物切过胸壁或胸腔的边际部，形成伤道呈槽状，称切线伤。,
3、根据受伤器官和组织的不同，胸部损伤分为： 1 .胸壁，肋骨和胸骨的损伤； 2 .肺和支气管的损伤； 3 .心脏和大血管的损伤； 4 .食管损伤； 5 .胸导管损伤； 6 .膈肌损伤； 7 .合并其他胸部的损伤。 这些器官和组织的损伤常常不是单独存在，可同时合并有多种损伤。,二胸部损伤的诊断与严重程度的判断,在全身各类损伤中，胸部损伤占25。除特有的症状和体征外，主要表现为胸痛，烦躁不安，呼吸困难，发绀，以至休克。 根据病人的外伤史，伤口和伤道的情况： 是闭合伤或开放伤， 有无明显的心肺功能障碍。 一般把胸部损伤分为非致病性的轻伤和相对致病或立即致病的重伤两类,胸部损伤判断伤情要注意以下几个方面
4、： 1. 呼吸情况。 2. 交感神经兴奋症状 3. 动脉血分析 4. 有无休克现象 5. 必须注意有无胸外伤的合并伤,三胸部损伤在诊断和抢救中易犯的错误：,对休克前期的体征及血压的反映认识不足； 病例：男、54岁、汽车撞伤，伤后30分钟入院，神志清楚，血压140/80mmHg，诊断胸外伤，左肱骨骨折，因医院无床，准备转院治疗，30分钟后伤员烦躁不安，血压下降到80/40，经积极抗休克后，住院治疗，痊愈出院,对休克病人处理欠妥 输液、输血速度太慢 ：,病例：女、24岁、汽车撞伤，伤后3小时来院、昏迷、血压为0，诊断胸部外伤、出血性休克，来院第一小时输右旋糖酐500ml，平衡液500ml，全血20
5、0ml，血压升至70/50mmHg，第二个小时仅输液700ml，血压又降至为0，继之呼吸、心跳停止死亡。,休克期不适当的搬运患者： 病例、 男 18岁 墙倒砸伤，来院时血压 70/40mmHg，诊断创伤性休克，胸部损伤，肋骨骨折，来院30分钟，输右旋糖酐500ml，血压回升80/50mmHg，到放射科照像后急送胸外科，搬到床上，患者呼吸停止，抢救无效死亡。,对胸外伤伴有血气胸处理不及时： 病例：患者 男 30岁 汽车撞伤，伤后30分钟就诊，昏迷，呼吸困难，血压130/80mmHg，临床诊断，颅脑损伤，左侧多发性肋骨骨折，血气胸，由于昏迷一直在处理脑外伤，未及时处理血气胸，待呼吸停止，才作胸腔闭
6、式引流，经35分钟抢救无效死亡。,对颅脑外伤合并胸内出血认识不足： 病例：女、40岁、汽车撞伤，伤后30分钟就诊，昏迷、瞳孔左右，血压130/90，急诊诊断颅内血肿，右侧多发性肋骨骨折、推送放射科照相，血压突然下降60/40mmHg，虽然立即大量输血输液，血压始未回升，终因休克而死亡。可见，一旦血压下降说明休克已到晚期，抢救非常困难。,对心脏外伤不能及时手术：条件有限 病例：男、17岁，左侧胸部刀刺伤，伤后三小时来院，神志清醒，血压90/70，当即输液，胸腔闭式引流出血液体1100ml，血压降至为0，当即气管插管，大量快速输血输液，胸腔引流管维持大量出血，当时未立即开胸探查，来诊50分钟呼吸心
7、跳停止死亡。,对低氧血症纠正不及时： 病例：男、35岁、汽车撞伤，伤后10分钟来院，神志清醒，血压150/100，诊断左侧多发性肋骨骨折，血气胸，左侧锁骨骨折，胸腔闭式引流全血1000毫升，入院后除一般的治疗外，仅给予鼻导管吸氧，三日内低氧血症未得有效的纠正，伤后第四天突然呼吸衰竭，抢救无效死亡。,三 胸部损伤的处理,目前在处理胸部损伤大致分为三个阶段 1. 伤后第一周期为早期 ，主要是纠正呼吸循环机能紊乱，及时处理休克，胸腔脏器严重损伤和合并伤。 2. 自第一周末到第三个月为中期，主要是防止并发症，尤其是感染等。 3. 第三个月以后为晚期 ，主要是处理并发症和后遗症，如慢性脓胸，胸内异物，支
8、气管胸膜伤等。,（一）休克处理 ：见表。 （二）保持呼吸道通畅 （三）浮动胸壁及反常呼吸处理 （四）开胸手术处理指征 1 胸腔内有进行出血者 2 广泛肺裂伤，支气管断裂 3 心脏，大血管损伤 4 胸腹联合伤，膈肌破裂 5 胸腔内有异物存在，反复大量咳血者,休克的紧急处理 休克的主要原因 紧急抢救措施 大量失血 补充血容量 胸腔穿刺或闭式引流 局部清疮、止血 以上处理无效可剖胸探查止血 气胸 胸腔穿刺或肋间闭式引流 处理局部伤口 气管、食管损伤或严重肺裂伤，应紧急手术 窒息 吸除口腔及呼吸道内分泌物 口对口呼吸，胸外按摩复苏 紧急气管插管以清除分泌物、辅助呼吸 必要时气管切开，辅助呼吸 多发性肋
9、骨骨折 伤侧加压固定，准备手术，或肋骨牵引固定 给氧 止痛和镇静药物，肋间封闭 必要时进行胸腔闭式引流,第二节 肋骨骨折,肋骨骨折分为闭合性和开放性两大类。可有单根或多根肋骨骨折 肋骨骨折的病因 直接暴力 间接暴力 当肋骨本身有病理变化。如果营养不良或存在原发或继发性肿瘤时，稍遇外力作用就会发生骨折，这种骨折称为病理性骨折,（二）临床表现: 1. 局部疼痛 。一般深呼吸，咳嗽和喷嚏时疼痛加剧。 2. 咳血 3. 肋骨骨折部位有压痛。用双手挤压前后胸时，骨折部位有疼痛。折断处有骨擦感 4. 如由多根肋骨骨折，特别是多根多处肋骨骨折胸壁可呈软化 ，呼吸反常运动或矛盾呼吸运动。 5. 严重时患者出现
10、发绀，呼吸困难，低血压，脉搏加快，可能很快发生休克。,（三）治疗 1. 闭合性肋骨骨折 （1）止痛。 （2）固定：胸带固定 ，半环式胶布固定。 2 . 开放性肋骨骨折 彻底清创，有肋间血管出血给予结扎 ，神经注射95酒精或冷冻治疗，应作闭式引流 。,3. 多根多处肋骨骨折 （1）如有休克。张力性气胸或严重血胸等。应尽快作相应的紧急处理，以挽救患者的生命 （2）矫正胸壁凹陷 （3）通过有效咳嗽，或其它方法清除口腔内，呼吸道分泌物 （4）预防并发症。防止感染 （5）机械通气治疗反常呼吸运动,第三节 损伤性气胸,胸膜腔与外界不相通，空气由胸内器官裂口进入胸膜腔，但通道已闭塞，称为闭合性气胸；胸膜腔与
11、外界大气自由沟通，称为开放性气胸；如果损伤组织的通道漏气处形成有活瓣作用，空气能进入胸膜腔但不能完全排出，致使胸膜腔内压力不断增高，称为张力性气胸。,一 闭合性气胸,肺压缩在30以下，可无症状。 肺压缩超过50以上，病人可出现胸闷，胸痛和呼吸系短促的感觉。 可做胸腔穿或闭式引流术刺排出气体，以保证肺及时复张。,二 开放性气胸 1 紧急处理 2 手术处理,三 张力性气胸,1. 现场急救时可用粗针于锁骨中线23肋骨间刺入排气。 2. 有条件可在上述部位作闭式引流。 3. 若肺或气管的裂口较大表现为引流管漏气严重，呼吸困难不见好转，应考虑剖胸手术。 4. 皮下和纵隔气肿本身，轻度可无需处理，待张力性
12、气胸好转后可自行吸收。,第四节 损伤性血胸,血胸的血液来源有三： 1.肺组织裂伤出血 2.肋间动静脉或胸廓内动静脉出血 3.心脏及胸内大血管损伤出血 小量血胸，积血量在500ml以下 中等量血胸，积血量达1000ml 大量血胸，胸腔内积血超过1500ml,损伤性血胸的处理原则 在处理血胸时必须同时明确：血胸的量有多少。考虑出血的来源部位，血胸是否仍在进行。血胸是否已并发感染。血胸是否已凝固或纤维化。然后才能决定采取相应的处理。,对血胸病人有以下情况者，应考虑为进行性血胸 ： （1）输血，补液等抢救治疗后，病人情况不改善，呼吸，脉搏，血压继续恶化。 （2）休克症状逐渐加重。穿刺抽出的血液会很快凝
13、固。 （3）胸腔穿刺抽出积血后胸内积血又很快增加或闭式引流出的血量每小时超过250ml，且持续3小时以上。 （4）血红蛋白，红细胞计数后红细胞压积经重复测定有进行性减低。 对此类病人应及时开胸检查，及时手术止血。,对凝固性血胸应争取在出血停止后1014天内进行开胸 已有机化的的血胸，应采用手术切除纤维层纤维板剥离术。手术时间在伤后46周为宜 对已感染的血胸应按脓胸处理,心脏或大血管损伤 气管，支气管损伤 急性心包填塞 空气栓塞,创伤性窒息,强烈的暴力挤压胸部，使胸腔内压力瞬息间骤升，迫使静脉血挤回上半身，引起毛细血管破裂，血液向头，肩部，上胸部组织外溢，形成上述部位皮肤紫绀。口腔粘膜和眼结膜淤
14、血者。,肺爆震伤,高压气浪和水浪冲击胸部，使胸壁撞击肺组织，致肺挫伤，引起肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛渗出而产生肺水肿者。,反常呼吸运动,由于多根多处肋骨骨折，失去肋骨支撑的胸壁软化，使吸气时，软化区的胸壁内陷，呼气时，软化区的胸壁向外鼓出，这种随呼吸出现的胸壁反常运动现象，称反常呼吸运动。,梿拁胸,由于外伤造成多根多处肋骨骨折，形成胸壁软化，而引起胸壁反常呼吸运动者。 胸膜肺休克 胸部损伤后，由于胸膜和肺门神经感受器受到强烈刺激，引起呼吸和循环紊乱所发生的休克，称胸膜肺休克。,心包填塞,由于心脏出血不易排出心包腔，使心包腔内压力升高，并限制心室舒张，从而减少回心血量和心排出量，产生急性循环衰竭者。,
