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1、颅脑及胸部重症患者营养及代谢支持的应用进展,延边大学附属医院,随着社会现代化进程及人口逐渐老龄化的发展趋势，临床上的颅脑及胸部重症疾病患者（如脑血管疾病、冠心病、肺食道肿瘤等）和车祸伤所引起的颅脑、胸部及其全身复合损伤的发病率逐渐上升 。,重症颅脑损伤及胸部疾病营养及代谢的特点和胃肠道功能的变化,高血糖、低蛋白血症,应激反应严重（颅脑损伤部位及激素应用等）,高代谢状态：分解代谢合成代谢,重症颅脑疾病营养及代谢特点,重症颅脑疾病胃肠道功能变化,1.胃肠道排空和蠕动功能受抑制 胃潴留腹涨 2.颅高压、程度不同的贲门括约 肌松弛返流误吸 3. 应激反应对消化系统的影响,颅脑对缺血缺氧的耐受能力,脑组
2、织各部位对缺血缺氧的耐受能力,重症胸部疾病患者代谢特点,1.多有长期慢性消耗引起的营 养不良，如：风心病、肺心 病、冠心病、食管癌等。,2.风心病：80存在营养不良 肺心病：56存在营养不良 冠心病：25存在营养不良,3.存在不同程度的应激反应。,消化系统的并发症发生率为0.53%，但是危害很大。一旦发生，死亡率可高达9294%。 消化系统有很强代偿功能，表现在消化系统对缺血缺氧耐受力较强。,重症胸部疾病胃肠道功能变化,主要脏器对缺血缺氧耐受能力,1.心肌和肾小管细胞为25分钟 2.肝细胞约为1-1.5小时 3.肺组织由于氧可以从肺泡弥散到肺循环血液中，即使大循环停止，亦可以维持较长时间的代谢
3、,重症胸部疾病胃肠道功能变化,产生消化道并发症的原因 消化道低血流灌注，炎性介质释放， 栓塞，以及其他因素等。 对消化道影响 1.粘膜溃疡 2.肠粘膜屏障功能降低 3.肠系膜动脉栓塞，死亡率高达80,小剂量多巴胺在危重病人中的应用,1.DA可增加肠道和肝脏的血流 2.DA引起肠道血流的再分布 3.DA使内脏的氧耗减少 4.25gkg-1min-1剂量的DA可有利 于危重病人胃肠功能的恢复,特别是 在机械通气的病人，作用更明显,重症患者应激反应的影响,1.中枢神经系统：根据部位及药物 的应用等引起的中枢性应激反应 较重，如应激性溃疡出血的发生 率在4080。 2.心血管系统：血液应激反应。 3.
4、全身性：创伤性、感染性、疼痛 性、失血休克、酸中毒等引起的 应激反应。,应激反应的调控,调控应激反应，保护胃肠道，提高生存率。 一.降低过度应激反应 预防或消除应激源 机体免疫功能抑制剂 糖皮质激素或非类固醇性抗炎药等 二.增强机体反应 避免使用削减应激反应的药物，适当应用激素或强心剂，支持器官功能或对代谢的调理等。,重症颅脑及胸部疾病营养及代谢支持共同特点,1.消化道无明显器质性病变。 2.消化道的功能障碍主要表现在胃和结肠，而小肠功能发生功能障碍的相对较少。 3.中枢神经性及应激性反应对消化系统的均有不同程度影响。,颅脑及胸部疾病应激性溃疡特点,营养支持的目的,纠正已经存在或即将出现的营养
5、不 良，改善营养状态，提高对疾病和 治疗的耐受性。 阻止进行性蛋白质和热量的消耗， 改善负氮平衡，促进伤口愈合。 调整和改善病人的代谢状态，增强 免疫力，减少并发症。 缩短病程，降低死亡率。,代谢支持目的,供给能量、氮源和机体所需基本物质，同时应用药物和生物制剂调理体内物质代谢反应，降低分解代谢，保护器官结构和功能。,具体实施方法,1.使用合成激素，如生长激素 2.拮抗分解激素，如生长抑素 3.拮抗细胞因子，如TNF抗体 4.拮抗细胞内机制，如抑肽酶,营养及代谢支持的方法,PN,EN,PNEN,PNEN,代谢支持,早期胃肠外营养及代谢支持,早期的PN能有效的促进肝脏蛋白质的合成，并能明显升高血
6、清氨基酸浓度，促进BCAA/AAA值的正常化，有助于脑内正常递质的合成，促进神经功能的恢复 。在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能.,早期胃肠外营养及代谢支持,1.心脏对营养不良十分敏感，不足时 将发生萎缩和纤维化。 2.合理的营养支持能够保护组织、器 官的结构和功能，维持细胞的代谢。 3.术前营养支持能改善心功能，提高 手术的安全性，明显提高术后生存 率。应于术前35日开始（PN+EN)。,重症病人每日基本需要量,重症病人每日基本需要量,1.早期PN2:1的糖-脂供应热比率最为合适。 2.中链脂肪乳在血中清除快,有更好的节氮效果，对肝脏功能影响小。LCT/MCT
7、适当。 3.足够的氮源:合成蛋白质所需的氨基酸式氮，同时给予热量，提高支链氨基酸的供应量达50%。 4.氮:热比通常为1:150-200。即1g氮比150-200卡热。,PN的成份及需要量,P N 的 优 点,为重症颅脑及胸部损伤早期患者无法进行肠道营养提供机体所必需的营养底物,改善全身的代谢状况，使体内蛋白保持一定水平，改善负氮平衡,提高机体的细胞免疫功能，增强机体抵抗力,P N 的 缺 点,1.医源性肠饥饿综合症,2.蛋白质，糖和脂肪的代谢紊乱,3.中心静脉导管置入和留置所 引起的相关的并发症,5.费用高：是肠内营养的8倍,4.输注葡萄糖，脂肪乳和白蛋 白时相关的并发症,P N E N 优
8、 点,在脑损伤急性期给予PN提供必要的营养底物，1-2天后PN+EN，5天后脑水肿高峰期已逐渐下降，由下丘脑植物神经功能紊乱所致的胃肠道抑制功能逐渐恢复，此时应积极向完全肠内营养过渡，这样可以有效的防止呕吐误吸等并发症。,Risk of major and minor complications for enteral and parenteral nutrition,早期肠内营养的目的,肠道是应激的中心器官，故早期应用肠道营养的目的不在于单纯进行营养，主要是改善肠道功能，保护肠黏膜屏障，防止肠功能衰竭而启动的MOF。 在肠道疾病的病人中，仍有部分能耐受25-60ML/h的空肠内营养。,E N
9、 的途径,鼻胃管 鼻肠管,剖腹,空肠造口术,经皮内镜下,胃造口术,肠内营养的配方,肠外营养肠内营养,早期PN+EN，不仅能够促进胃动力的恢复，还能中和胃酸，保护胃粘膜，减少上消化道出血。肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，故即使只有20的营养量缘于肠道，亦可维持胃肠道粘膜的完整性。 控制胃内PH是成功EN的关键因素。,应激性胃粘膜病变的防治,1.H2 受体阻滞剂 2.质子泵抑制剂 3.中和胃酸粘膜保护剂,控制胃酸的同时适当选择有效的肠内营养制剂,既能有利胃肠道吸收，又避免刺激胃肠引起PH降低,胸部疾病术后双管的应用,在术中置入双管，鼻胃管和鼻肠管，在术后12小时即开始通过鼻肠管给予营养及代谢支持。在给予PN的同时给予EN，充分利用小肠的功能。,胸部疾病术后双管的应用,免 疫 营 养,免疫功能主要分为以下三方面内容：,一是增强细胞的防御功能,二是抑制局部或全身的炎症反应,三保护肠粘膜的屏障功能,免疫营养主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、生长激素、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维、高能磷酸盐复合物等。,颅脑及胸部疾病的危重病人代谢及病理生理改变及其复杂，早期营养及代谢支持治疗，尤其是合理的、均衡的搭配肠外和肠内营养并辅助以具有代谢支持作用的物质，则能较好地满足重症患者营养及代谢支持的需求，并能促进胃肠功能的恢复，减少并发症，降低病死、病残率，改善预后。,总 结,
