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1、2019/3/11,1,2019/3/11,Dr.HU Bijie,1,耐药G+球菌 流行病学与感染控制,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2019/3/11,2,美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加,2019/3/11,Dr.HU Bijie,2,N Eng J Med, 2003, 348:1546-1554,2019/3/11,3,Wisplinghoff H, et al, Clin Infect Dis, 2004, 39: 309-317,阳性菌是BSI最重要的致病菌和致死原因,2019/3/11,4,耐药革兰阳性菌,2019/3/11,5,美国已经将耐药菌列为 医院感染监测的重点
2、项目,2019/3/11,6,MRSA & VRE Spread Rapidly all over the World,2019/3/11,7,2019/3/11,8,医院感染中MRSA的检出率: 1975 - 1997,Year,Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,MRSA %,2019/3/11,9,住院病人菌血症的MRSA分离率,美国SCOPE监测报告,2019/3/11,10,各科室菌血症的MRSA分离率,2019/3/11,11,2019/3/11,Dr.HU Biji
3、e,No antibiotics in case of colonization,2019/3/11,12,上海地区医院病原菌分离率变化趋势 （ 2002-2006 ）,朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):
4、195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12,N=22849,革兰阴性菌,N=22158,N=26890,N=30636,N=31316,2019/3/11,13,近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势,全国MRSA/MRCNS监测结果1-3,上海地区MRSA/MRCNS监测结果4,1.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。 3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;
5、22(3):154-159。 5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376,MRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidis MRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci,98-99,00-01,02-03,临床分离率(%),80年代前,临床分离率(%),85-86年,2000年,2002年,90年代,(年),MRSA,2005年,医院获得性感染,社区获得性感染,2019/3/11,14,20062007年度卫生部全国细菌耐药监测网
6、：临床分离细菌的数量,本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中： 革兰阳性菌33278株，占30.8% 革兰阴性菌74859株，占69.2%,2019/3/11,15,细菌来源分布,标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本 细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主 （有22589株未表明来源，占20.9%）,标本来源,2019/3/11,16,各地区分离细菌基本情况,2019/3/11,17,革兰阳性菌分布,33278株革兰阳性菌分布,2019/3/11,18,907株肺炎链球菌对常用抗菌药物的 耐药率,耐药率(%),氨卞西林,头
7、孢 呋辛,阿莫西林/克拉维酸,青霉素,头孢曲松,左氧沙星,红霉素,万古霉素,头孢唑啉,头孢噻肟,克林 霉素,四环素,阿齐 霉素,2019/3/11,19,10409株金黄葡萄球菌对常用 抗菌药物的耐药率,耐药率(%),万古霉素,替考 拉宁,利福平,苯唑 西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大 霉素,克林 霉素,红霉素,2019/3/11,20,血培养结果分析 （复旦大学附属中山医院，2004.12007.12）,3202株血培养分离菌 2279例（剔除重复菌）BSI,2019/3/11,21,2279次血流感染病原谱变迁,2019/3/11,22,2.胡必杰等.中华结核和
8、呼吸杂志.2005;28(2):112-116,院内肺炎分离菌株构成比(%),一项自2001.1-2003.12，对562例院内肺炎患者分离918株致病菌的监测结果显示,金黄色葡萄球菌占院内肺炎分离菌株第二位,n=171,n=148,n=148,n=132,n=81,2019/3/11,23,20032005年中山医院 SICU64例VAP病原谱构成,2019/3/11,24,More and More HA-MRSA ：,近年来一个最重要的变化的是在HCAP中HA-MRSA显著增加，据从美国59家医院2002年1月至2004年1月收集的病原学诊断明确的4543例肺炎，CAP中MRSA占8.9
9、，HCAP中占26.5，HAP和VAP中分别占22.9和14.6。多元回归分析显示MRSA是与病死率相关的唯一病原体独立危险因素。,2019/3/11,25,CA-MRSA的出现，虽然主要引起皮肤和软组织感染，但也成为肺炎的可怕病原体。2002年Gillet等报道法国16例由SSemec型和产PVL的CA-MRSA引起的CAP，患者大多为青少年（年龄中位数14.8岁），先期常有流感样疾病；病程呈暴发性，48h生存率仅63。,CA-MRSA Pneumonia：,其后美国和欧洲陆续有病例报道和研究。20062007年美国南部10例CA-MRSA肺炎，60患者在症状出现后平均3.5天死亡，从全部病
10、例分离的5株株菌为SCCmeca型，均属于USA 300-0114克隆株。对-内酰胺类和红霉素全部耐药，2株存在可诱导的克林霉素耐药，2株对左氧氟沙星不敏感。,2019/3/11,26,Treatment of MRSA：,2019/3/11,27,Then What dose Vancomycin Carry to us?,2019/3/11,28,Vancomycin 的“MIC creep” 现象,Vancomycin的MIC几何平均值在20012005几年间由0.62上升至0.94,2019/3/11,29,研究结果,在72h下，单位体积杀菌浓度Log10 (CFU/ml) of ki
11、lling 在6.26时存在显著差异,治疗有效率,VANa MIC (ug/ml),在不同的MIC下万古霉素的治疗有效率存在显著差异,2019/3/11,30,另一项研究显示AUC与MIC之间的相互关系 与细菌清除率之间的影响,Means more MIC ,more dosage?,2019/3/11,31,万古霉素-AUC/MIC-治疗成功率,Moise PA et al. Am J Health Syst Pharm. 2000 15;:S4-9.,治疗呼吸道感染，万古霉素 AUC24/MIC 345时，疗效更佳,一项对70例下呼吸道感染患者静脉滴注万古霉素，进行剂量调整达到血药浓度在1
12、0-30mg/mL，评价万古霉素AUC/MIC与临床疗效关系的研究,2019/3/11,32,CLSI降低了万古霉素对于MRSA的折点,2019/3/11,33,VRE VISA hVISA VRSA TISA的出现,VISA,VRSA,2019/3/11,34,S. aureus with reduced susceptibility to vancomycin (minimum inhibitory concentration MIC=8 u/mL),1996 年5月，日本报道了首例临床分离的金黄色葡萄球菌对万古霉素的MIC=8（Mu50）,CDC. Reduced susceptibil
13、ity of Staphylococcus aureus to vancomycin - Japan, 1996. MMWR 1997;46:624-4.,2019/3/11,35,1997年8月，美国密西根州报道了从病原菌中分离到首例VISA ( MIC=8 u/Ml),PFGE检测与日本分离到的那株VISA是同源性的，但菌落形态呈现多样性。万古霉素MIC8 ，确认为VISA,CDC. Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin - United States, 1997. MMWR 1997;46:765-
14、6.,Kim, M.-N., C. H. Pai, J. H. Woo, J. S. Ryu, and K. Hiramatsu. 2000. Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus in Korea. J. Clin. Microbiol. 38:3879-3881,2002年比利时报道了分离倒了首例VISA菌株,2019/3/11,36,VISA to VRSA,There is an increasing number of reports from many countries of strains of S. aureus show
15、ing heterointermediate resistance to vancomycin (hVISA) since the first report of the prototype strain (Mu3) by Hiramatsu et al.,Moreover, three reports of isolates of vancomycin-resistant S. aureus (VRSA) (MIC, 32 mg/liter) in 2002 and 2004 from the United States have added more serious concern,201
16、9/3/11,37,在VISA和hVISA菌株中引起万古霉素敏感性减低的主要因素是出现肽聚糖层增多而导致的细胞壁增厚。,金葡菌对糖肽类药物可能的耐药机制,2019/3/11,38,DATA from NNIS 2002,2019/3/11,39,VRE在ICU中发生率迅速增长,2019/3/11,40,2019/3/11,41,医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率,*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.,2019/3/11,42,4472株粪肠球菌对常用 抗菌药物的耐药率,耐药率(%),氨苄西林,万古霉素,替考拉宁,利福平,米诺环素,左氧沙星,青霉素G,庆大霉素,四环素,红霉素,2019/3/11,43,3055株屎肠球菌对常用 抗菌药物的耐药率,耐药率(%),氨苄西林,万古霉素,替考拉宁,利福平,米诺环素,左氧沙星,青霉素G,庆大霉素,四环素,红霉素,2019/3/11,44,
