医院电子病历系统需求设想

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1、电子病历系统设想前言：本次需求是参考目前国内电子病历系统的相关功能，结合我院的实际而提出。第一大部分即电子病历系统。电子病历系统是本次系统开发的前提，因些需要完善电子病历所具有的功能，主要是在电子病历内容、病历编辑器、辅助功能三个方面提出。一、要求内容结合我院的实际情况尽量完整，并将这一份完整的电子病历统一存储，在归档存储最好能够采用XML方式；二、病历编辑器的内容尽量完善，功能要齐备，在必要的限制的基础上，为医生提供多种便捷方式；三、辅助功能部分，在医生工作过程中，为医生办公提供帮助，为医生的日常工作提供提引，成为医生的小秘书。第二部分是质量方面的控制，质量的控制要求根据卫生厅质量检查的内容

2、进行时效性与完整性的检查，同时可作出必要的逻辑性的检查，同时对申请流程进行管理，因为这是关系到质量的较隐性部分，却对质量的提高有着显著的作用。第三部分：结合我院实际，将护士记录加入电子病历系统，并根据电子病历开展后，对护理流程再造，其中护士执行的分类与划分有着较大的挖掘潜力，此部分内容将由众邦公司共同完成。第四部分：引进短信服务加强信息的沟通，分被动通知与主动通知，并将其贯穿到系统的质量控制与申请流程管理中。第五部分：引进PDA与移动查房，解决护士执行记录与医生查房问题。下面展开一下：一、 电子病历内容范围：1、 电子病历内容应包括病人除图片外的所有信息，分三个层次进行展开，第一层次如包括首页

3、、医嘱、病历、检验结果、检查结果、申请。第二层次如病历按住院病历、病程记录、护理记录、其他记录等等，申请也可按会诊申请、手术申请、检验申请等展开，第三层次是具体文件。各部分内容分可读与可修改两种状态。首页部分、医嘱、检验、检查结果及电子病历文书可支持XML存储（讨论）。2、 首页部分、医嘱、检验、检查结果通过其他系统导入。导入的机制需要探讨。3、 申请单的形成。流程管理部分单独分开。4、 电子病历文书部分的书写。二、 病历编辑器的要求：1、 提供自由文本录人和结构化或半结构化数据录人两种录人方式。如常见症状、体征及关键词等结构化或半结构化数据模板。2、 .实现各种病历数据元素的整合、检索和共享

4、，使病人信息资源得到有序、有效的整合与利用。如系统定义的数据可以自动生成，各种检查申请和诊疗申请可自动写人医嘱等。3、 屏蔽外部文件复制，即其他病人的文本和系统之外的文本不能复制，病人本人的文本和系统提供的“知识库”内容可以复制。4、 特殊打印功能。从形式上具有重打、续打、选页打印;从内容上具有原件打印和清洁打印，清洁打印即屏蔽修改过的记录，使文件版面整洁清晰。5、 在线预警，为临床医师提供实时性辅助提示。6、 建立在线帮助知识库。如医疗护理技术操作常规库、疾病治愈好转标准库、症状库、体征库和临床用药手册等知识库，辅助临床诊断、用药和检查决策。7、 修改痕迹保留。凡本人签名确认的文件，均不能再

5、修改，但可被有权限的上级医生修改。上级医生修改的文件，带有标记。8、 限制文件修改和删除。未签名确认的记录医生本人均可修改和删除，已签名的记录本人即不能修改也不能删除，有权限的卜级医生可以修改_但不能删除。9、 建立独特的病人信息采集编辑技术。特殊文本编辑语法。系统根据临床病历信息的描述特点，研制了一种专用文本编辑语法，有单选、多选、行选和有无选择等。10、 关键词调用。关键词是引导一组或一段文本的词。如“意识”一词，选中该词后，即可调出“神志清晰、嗜睡、意识模糊”等一组规范描述“意识”程度的文字，如选择“神志清晰，系统自动将“神志清晰，代替“意识”写入病历文件中。11、 “知识库”辅助录入。

6、提供有关疾病的诊断、治疗、用药、辅助检查等的理论、知识和方法的查询，方便医生在医疗过程中调用。12、 重复信息自动生成。对病历中的重复信息系统可自动生成，如:病人的姓名、性别、住院号等基本信息、已做的检验和检查结果、已输入的诊断等都可自动插入病历文件相应的位置。13、 规范化模板调用。如书写现病史，可调用症状库模板;书写体格检查，可调用体格检查模板，系统提供了各个临床专业常见症状和体征模板。14、 信息整合共享。系统具有集成病人的相关数据的功能，如在书写“术前小结”时，需填写血常规，肝、肾功能，凝血功能等检验结果，系统可将自定义好已有的最近一次结果自动写入“术前小结”指定位置。15、 提供医疗

7、文书常用符号集，如提供病历书写中常用的mmol/L, g,/L , C , mmHg等符号。三、 电子病历的动态质量管理1、 有按卫生厅质量管理的时效性与完整性的管理。（目前程序完成重点）。2、 有按内容的逻辑性判断与提示。（需要一个字典支持）3、 有按申请流程的跟踪管理。（属质量管理的隐性部分，单独分开）。4、 信息反馈。以每份病历为单元，通过评分数学模型，对监控数据自动评分，按医生个人、科室和全院分三类进行统计。5、 建立病历等级评判标准，按照卫生厅质量评分标准。病历自动评分方法。自动评分流程系统识别到出院医嘱后，立即启动评分程序，按照评分数学模型，对监控数据自动评分，并判定病历等级。6、

8、 自动评分统计方式按医师个人、科室和全院三种方式进行质量统计，也可以提供单病人病历评分和选择时间区间评分两种方式。7、 建立病历评分数学模型如：Q一Tx 0. 6+ Cx 0.4四、 申请流程管理。能够对申请进行流程化管理，对申请所处在状态进行管理，并给短信通知，加快信息的流通，如急诊检验一出，即可通知医生。可以随时查申请状态。如何实现需要探讨五、 智能监控与在线预警该部分内容是质量管理之外，同样为提高质量管理有着显著的作用，如通过定义，可实现对哪些病人进行监控，对哪些时间点，状态点进行监控，达到什么状态需要预警等等。在线预警同理，如一个急诊病人需要哪些结果才能做手术，通过设置结果一齐，立即通

9、知医生。1、 流程监控。以每个病人为单元，系统自动采集数据，持续在线跟踪，并与标准对照，实时显示各项监控结果。同时，对科室领导和医院质控部门还可分别显示全科和全院病人的监控状态。2、 在线预警。利用各种与病人诊疗密切相关的信息，为医生提供实时帮助指引。例如，当下达了手术医嘱，系统立即提示:“组织术前讨论了吗?完成术前小结了吗?手术同意书签字了吗?等一组术前准备的相关信息，反复给医生予以提醒，达到预防遗漏、避免差错的目的。3、 智能判别。系统采用逻辑关系判断方法，自动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，错综复杂的各种记录哪些应写、哪些应先写、哪些可被其它记录替代，使医生能多快好省完成信息采集。4、

10、 智能判别的依据智能判别的基本依据是病历文书之间的关系，他们相互联系、相互依存、相互渗透，可归纳为以下6种关系:唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。六、 电子病历的管理电子病历作为一种信息，应该有一个管理的流程，在院病人管理规则多通过权限与层级管理自动判断，出院病人与跨科病人则需要完善的归档与借阅手续来管理。具体办法如下：1、由科室医生申请借阅电子病历住院号，电脑判断是否有电子病历，有才能借，并由医生填写借阅期限，最长一个月，借阅原因（做成字典），详细说明。病案室收到信息后，及时审核，并可修改期限。2、被批复的病人，在综合查询中开一个，可阅读借阅病历，查病人信息。具体功

11、能如下：1、建立一个医生借阅电子病历申请登记情况表字段：医生工号，医生姓名，申请日期，申请原因（做成字典，如科研，医务科审查，教学，查资料等），原因具体说明，住院号，住院次数，病人姓名，病人性别，病人年龄，借阅天数，开始日期，最后日期，审核标志（同意，不同意），审核人，审核日期2、申请借阅功能录入：医生通过输入住院号后，系统自动判断是否有电子病历，并要求已经归档或锁定，有才能操作，不能操作提示原因，取出住院号，住院次数，病人姓名，病人性别，病人年龄，系统自动加申请日期（不能修改），填写申请原因，及原因具体说明，借阅天数（应有最高天数限制设制），开始日期（缺省当天），应返回日期（根据天数与开如日

12、期算出，不能修改）。不显示审核人，审核日期。3、申请借阅功能维护：医生可以查询自己申请的信息。显示以下信息医生工号，医生姓名，申请日期，申请原因（做成字典，如科研，医务科审查，教学，查资料等），原因具体说明，住院号，住院次数，病人姓名，病人性别，病人年龄，借阅天数，开始日期，最后日期，审核人，审核日期。未审核的可以删除，可以按录入修改相同信息（住院号及病人信息不能修改）。已审核的只能修改结束日期，结束日期不能小于当天。4、审核功能。显示所有申请显示信息，按医生排序，选择审核标志。自动加上审核人，审核日期。当天可以修改审核标志，否则不能修改，只能由医生重新申请。5、借阅查询：可以根据任意情况，查

13、询借阅情况。6、查询，在医生工作站的病人信息中的病人综合信息查询中，加上借阅病历选择，显示该医生借阅病历住院号，要求大于等于开始日期，小于等于最后日期七、 科研管理。可以通过条件定制，完成科研病历的自动查找，办理自动借阅手续等等。八、 个人秘书。1、 我的工作：通系统提示其每天要完成的主要工作。2、 我的病人：处理其管理病人3、 我的病历：处理其管理病历包括借阅病历在此出现4、 我的科研：科研信息在此出现5、 我的备忘：自己记录要处理的事情。可作日程表6、 短信定制：定制与病人有关的短信，可根据智能监控与在线预警定制。九、 辅助功能：十、 安全与权限设置。1、 管理层面。对医生等级权限进行设置

14、，医生进入系统都必须使用自己的电子密码，上级医生可以修改下级医生的记录。医生等级管理采取以病人为单位设置医生分级分组。2、 系统层面。建立安全日志，记录医生登陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签字等操作。建立备份文件，医生任何签名的文件以及修改的病历都以加密格式保存在服务器上，同时保存医生修改及签名的时间。3、 支持用户密码与指纹等双层登录保护4、 支侍电子病历的存档内容的数字签名5、 要限的划分最后能够按照身份、管理层次、管理病人等设置。同样通过层次关系设置可读与可写状态十一、 成立项目小组1、 权限规范2、 内容规范3、 电子病历系统医生流程规范4、 电子病历系统护士流程规范5、

15、护士治疗方案流程规范6、 模板制作原则及方法规范。7、 电子编辑器功能规范8、 申请与应答流程规范9、 电子病历借阅流程规范。10、 移动查房流程规范十二、 功能护展。1、 移动查房。2、 护士PDA记录执行情况。说明：以上为我对我院开展电子病历系统的一些设想，并非功能的划分，我想先对要做什么进行探讨，大家取得一致意见后，再进行需求分析，功能划分，所以对字典主要的部分谈得较少，除了原来的字典外，新的功能还有新的字典设置。我们力求功能的划分更有条理性，使每一个操作者，包括医生、区长、科主任、医务科长、院长、系统管理员等进入系统后，能够清晰地展开自己的功能，不是属于自己的功能不要出现，并根据业务来划分功能，在做某一件事不因多余的信息受到干扰。另系统的病历展开、模板展开、知识库的展开、右键功能、字典设置等还需要进一步探讨。程序界面的风格也要固化才行，再友善些。