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1、深圳市南澳人民医院康复评定表科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 腰腿痛Oswestry问卷该问卷旨在获取腰腿痛对您的生活影响程度的信息，请在每一条中选择最符合您的一项，我们理解您可能觉得每一条中有两项以上符合您的病情，但请您选择最能反应您情况的那一项，谢谢您的合作。（1）疼痛程度 （） 0我现在不疼； 1我现在疼痛很轻微； 2我现在有中等程度的疼痛； 3现在疼痛比较严重； 4现在疼痛很严重； 5现在疼痛无法忍受；（2）生活自理（盥洗、穿衣） （） 0我能照料自己，且作这些事的时候不会加重疼痛； 1我一般能照料自己，但作这些事的时候会加重疼痛； 2照料自己的过程总是伴随疼痛，且需慢慢地、倍加小
2、心地进行； 3我需要帮助，但能独立处理大部分个人事物； 4我的大部分妆扮工作每天都需要有人帮助； 5盥洗、穿衣非常困难，我只能卧床；（3）持重 （） 0我能持重，且不会加重疼痛； 1我能持重，但会加重疼痛； 2疼痛影响我把重物从地上拿起，但如果重物放置合适的话（如，放在桌子上），我仍然能举起； 3疼痛影响我持重，但如果轻到中等的重物放置合适的话，我仍然能举起； 4我能举很轻的东西； 5我不能拿任何东西；（4）步行 （） 0疼痛不影响我作任何距离的步行； 1疼痛使我步行不能超过1mile； 2疼痛使我步行不能超过0.5mile； 3疼痛使我步行不能超过100yards； 4我只能扶拐行走； 5我
3、大部分时间躺在床上；（5）坐 （） 0只要我喜欢，我能坐任何椅子； 1只要我喜欢，我能坐我满意的椅子； 2疼痛使我不能坐着超过1小时； 3疼痛使我不能坐着超过0.5小时； 4疼痛使我不能坐着超过10分钟； 5我疼得不能坐：（6）站 （） 0我可以随意站，且不会加重疼痛； 1我可以随意站，但会加重疼痛； 2疼痛使我不能站着超过1小时； 3疼痛使我不能站着超过0.5小时； 4疼痛使我不能站着超过10分钟； 5我疼得不能站：（7）睡眠 （） 0疼痛不影响睡眠： 1我偶尔能疼醒； 2因为疼痛，我的睡眠时间少于6小时； 3因为疼痛，我的睡眠时间少于4小时； 4因为疼痛，我的睡眠时间少于2小时； 5我疼得
4、无法入睡；（8）性生活 （） 0我的性生活正常，且不会加重疼痛； 1我的性生活正常，但会加重疼痛； 2我的性生活基本正常，但充满痛苦； 3我的性生活因疼痛严重受限： 4因为疼痛，我基本不过性生活； 5疼痛使我无法过性生活；（9）社交 （） 0我的社交正常，且不会加重疼痛； 1我的社交正常，但会加重疼痛； 2疼痛对社交没有重要的影响，只是部分影响我需要充沛精力的爱好（如，体育）； 3疼痛限制了我的社交，我不能经常出去； 4疼痛限制了我在家里的社交； 5因为疼痛，我没有任何社交；（10）旅行 （） 0我能到处旅行，且不会加重疼痛； 1我能到处旅行，但会加重疼痛； 2疼得糟糕，但我能旅行2个多小时； 3疼得我旅行不能超过1个小时； 4疼痛使我的旅行必须限定在30分钟之内； 5除了看病，疼痛使我从不旅行。 总分： 年 月 日 医生：
