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1、様式（）（臨床研究基盤整備推進研究事業(若手医師協力者活用要研究)厚生労働科学研究費補助金交付申請書 平成年月日厚生労働大臣殿住所 申請者（主任研究者分担研究者） 氏名 印生年月日年月日生平成年度厚生労働科学研究費補助金（臨床研究基盤整備推進研究事業（若手医師協力者活用要研究）交付申請標記、次国庫補助金交付関係書類添申請。申請金額 ：金円也研究課題名（課題番号）： （若手医師協力者活用要研究）（ ） 研究事業予定期間 ：平成年月日平成年月日 （ ）年計画（）年目申請者及経理事務担当者 申請者 所属機関 （部局） 所属機関 所在地 連絡先 TELFAX E-mail 所属機関 職名 最終卒業学
2、校卒業年 次及学位 専攻科目 経理事務 担当者 () 氏名 所属部課名 TELFAX E-mail臨床研究実施組織（）臨床研究実施（組） 若手医師及臨 床研究協力者 対指導者 若手医師 臨床研究協力者 氏名 分担研究項目 最終卒業学校卒業年次学位 及専攻科目（生 年月日記入。）（）臨床研究実施（組） 若手医師及臨 床研究協力者 対指導者 若手医師 臨床研究協力者 氏名 分担研究項目 最終卒業学校卒業年次学位 及専攻科目（生 年月日記入。）（）臨床研究実施（組） 若手医師及臨 床研究協力者 対指導者 若手医師 臨床研究協力者 氏名 分担研究項目 最終卒業学校卒業年次学位 及専攻科目（生 年月日記
3、入。）（）臨床研究実施（組） 若手医師及臨 床研究協力者 対指導者 若手医師 臨床研究協力者 氏名 分担研究項目 最終卒業学校卒業年次学位 及専攻科目（生 年月日記入。）（）臨床研究実施（組） 若手医師及臨 床研究協力者 対指導者 若手医師 臨床研究協力者 氏名 分担研究項目 最終卒業学校卒業年次学位 及専攻科目（生 年月日記入。）研究概要臨床研究又治験関設備状況、倫理審査委員会開催頻度行臨床研究又治験実施状況並今年度行臨床研究及治験内容研究計画方法及倫理面配慮 倫理面配慮 遵守研究関係指針等 （研究内容照、遵守指針等、該当指針等枠 内記入（複数指針等該当場合、枠内記入 。）。 遺伝子解析研究
4、関倫理指針 疫学研究関倫理指針 遺伝子治療臨床研究関指針 臨床研究関倫理指針 他指針等（指針等名称：）経費所要額調書 (1)総事業費 円(2) 寄付金他 収入額 円 (3) 差引額 （(1)-(2)） 円 (4) 補助金対象経費支 出予定額 (5) 交付基準額 (6) 選定額 (7) 補助金所要額(4)(5)比較少方額(3)(6)比較少方額 （千円未満端数場合、 端数切捨。） 円 円 円 円 (8) 補助対象経費支出予定額内訳 経費区分 金額 経費区分 金額 経費区分 金額 （円） （円） （円） 合計承諾書平成年月日厚生労働大臣殿機関名所属機関長職名氏名印平成年度厚生労働科学研究費補助金交付受、臨床研究基盤整備推進研究事業（若手医師協力者活用要研究）実施次者非常勤職員。研究課題名（若手医師協力者活用要研究） 若手医師 臨床研究協力者 所属部局 氏名 所属部局 氏名
