《胸部损伤（chest trauma）讲稿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸部损伤（chest trauma）讲稿（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 胸部损伤（chest trauma）第一节概论一，分类和病理生理闭合性：未穿破全层胸壁包括胸膜。开放性：外伤穿破全层胸壁包括胸膜造成胸膜腔与外界相通。闭合性胸外伤多由于暴力挤压或钝器碰击胸部引起。胸壁软组织损伤肋骨骨折，胸膜腔内器官或血管损伤，引起气胸、血胸。创伤性窒息，肺暴震伤。胸腹联合伤胸腹复合伤临床表现症状胸痛呼吸困难 烦躁不安咯血体征胸廓畸形反常呼吸运动皮下气肿局部压痛骨摩擦音纵隔移位征像扣诊鼓音浊音呼吸音减低或消失休克状态诊断病史 症状 体征 辅助检查治疗止痛，固定 对症 剖胸探查指征 第二节肋骨骨折(rib fracture) 好发部位：发生在第47肋；当暴力强大时，这些肋骨都有
2、可能发生骨折。一, 病因暴力作用方式：1直接暴力2间接暴力，。骨折分类：粉碎性骨折。青枝骨折，病理骨折 单根肋骨骨折。多发性肋骨骨折。单处骨折，多处骨折。多根多处肋骨骨折，连枷骨折或连枷胸(flail chest)。 二，病理生理和临床表现 “反常呼吸运动”。 “纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，休克。常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。局部疼痛，随运动而加重，感觉到肋骨骨折处有骨摩擦感。呼吸动度受限、呼吸浅快，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺内感染或肺不张。三，诊断四，治疗
3、1，闭合单处肋骨骨折单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和防止并发症。口服或肌注止痛剂。肋间神经阻滞痛点封闭，半环式胶布固定较少应用，现多用胸带或弹力束胸带固定，效果更好。预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、辅助排痰，必要时行纤维支气管镜吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。 2，闭合性多根多处肋骨骨折对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。（1）加压包扎，（2）牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，（3）内固定 胸腔镜绕钢丝法来固定者。不锈钢丝捆扎和缝扎固定克氏针作骨髓内固定。呼吸内固定法。3，开放性肋骨骨折 清创缝合后再固定
4、附 胸骨骨折 强大钝性直接暴力，胸骨体上段或胸骨体与胸骨柄分离。扪诊和侧位X线胸片诊断， 可卧床休息及止痛，对症治疗。23周即可愈合（无明显移位者）闭式复位开放复位，不锈钢丝固定。合并胸内其他脏器损伤者，需开胸手术。 第三节 气胸(pneumothorax)胸膜腔内积气称为气胸。空气来源：肺支气管或肺组织挫裂伤，胸壁创口。 根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变分为三类闭合性、张力性开放性一、闭合性气胸 （closed pneumothorax）， 病因病理空气进入胸膜腔后创口随即闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，称闭合性气胸。气胸多来源于钝性伤所致肺破裂， 也可由于细小胸腔
5、穿透伤引起的肺破裂， 2, 临床表现及诊断小量 小量气胸指肺萎陷在30以下，无明显呼吸与循环功能紊乱中量 中量气胸肺萎陷在3050大量 而大量气胸肺萎陷在50以上，胸闷、气急等低氧血症的表现。查体气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。诊断X线胸片： 无肺纹理区，胸腔穿刺可有助于诊断，也是治疗手段。3, 治疗小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，中、大量气胸可先行胸腔穿刺，胸腔闭式引流。特殊情况闭合性气胸的处理应持积极态度肺功能差老年人，二、开放性气胸(open pneumothorax)由锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔，形成
6、开放性气胸。1, 病因病理(1) 伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健肺扩张受限。(2) 纵隔摆动（mediastinal flutter）：随呼吸两侧胸膜腔压力不断变化而造成纵隔摆动。a. 心血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。b. 刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。c. 外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会。同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重。胸壁开放性创口愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。有的胸腔
7、穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。 2, 临床表现及诊断严重呼吸困难、脉搏细弱频数、紫绀和休克。胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。纵隔移位体征3, 治疗尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。转移肌瓣和转移皮瓣来修补。剖胸探查。胸腔闭式引流适应征：（1） 气胸、血胸或脓胸需持续排气排血或排脓者（2） 切开胸膜腔者胸腔闭式引流方法：略三, 张力性气胸 1, 病因病理单向活瓣 伤侧胸膜腔内压力不断增高，超过大气压，形成
8、张力性气胸。伤侧肺组织高度受压缩，纵隔推向健侧，健侧肺亦受压缩，使心脏大血管扭曲，胸腔压力增高, 纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管，造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。 2, 临床表现及诊断极度呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋间穿刺，针栓可被空气顶出。脉搏细弱，血压下降，气管偏向健侧，伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，X线胸片可显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现。3,治疗迅速行胸腔排气减压。大号针头锁骨中线第2肋间
9、刺入胸膜腔，尾端接上乳胶管，连于水封瓶。穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。开胸探查手术。纵隔气肿和皮下气种一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止发展，以后自行吸收。严重的纵隔气肿，胸骨上窝横切口排气。、第四节 血胸hemothorax一，病因由外伤而引起的胸膜腔内积血谓之外伤性血胸。出血的来源：肋骨骨折断端或肺裂伤出血。出血大多可自行停止。肋间动脉和胸廓内动脉的出血，持续性大出血，往往需要开胸手术止血。心脏或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短时间引起病人死亡。凝固性血胸：肺、心脏和膈肌的活动去纤维蛋白作用，积血一般不凝固。如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血
10、就可发生凝固而成为凝固性血胸。机化性血胸：凝固性血胸56周以后，逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化，限制肺的胀缩以及胸廓和膈肌的呼吸运动。感染性血胸。积血是良好的细菌培养基，特别是战时穿透性伤，常有弹片等异物存留，如不及时排除，易发生感染形成脓胸。涂片法检查：将抽出的积血涂片行红、白细胞计数，正常红、白细胞之比例为5001，若低于比值即白细胞计数上升，达到1001时即认为有感染。二，临床表现小量血胸：积血量在500毫升以下，无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变钝，在膈肌顶平面以下。中量血胸：5001000毫升大量血胸：1000毫升以上，严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧呼吸运动
11、明显减弱，肋间隙增宽，胸壁饱满，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线检查胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸，合并气胸可见液气平面。三，诊断受伤史，失血的症状、胸腔积液的体征、X线胸片、超声波检查、胸腔穿刺抽出不凝固的血液的表现，创伤性血胸的临床诊断一般不困难，迟发性血胸：有的在2天或十几天以后，才出现血胸。闭合性肋骨骨折病人的不适当活动，骨折断端刺破肋间血管和壁层胸膜引起出血流入胸膜腔；胸腔和肺盲管伤中，异物或碎骨片由于感染或震动引起出血。进行性血胸： 脉搏逐渐加快，血压持续下降。 经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化。 红细胞和血色素持续下降，积血的红
12、细胞计数和血色素含量与体内血液接近。 凝固性血胸抽不出来，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。 胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上。 四，治疗1非进行性血胸：小量血胸多能自行吸收，或穿刺排血。中等量和大量血胸，均应进行胸腔闭式引流术。2 进行性血胸： 应在输血、补液及抗休克治疗下，及时进行开胸探查。3凝固性血胸：应及早进行开胸血块清除术。第五节创伤性窒息一病因当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，引起胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点
13、状出血，甚至小静脉破裂出血。二，临床表现头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，故有人称之“外伤性紫绀”或“挤压伤紫绀综合征”。眼球深部组织内有出血时可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可致视力障碍甚至失明。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧，可引起一过性意识障碍、头昏、头胀、烦燥不安，少数有四肢抽搐。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。三，诊断及治疗根据受伤史和特征性的临床表现，诊断并不困难。严密观察下对症治疗，半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静、以及应用抗菌素预防感染等。一般应限制静脉输液量和速度。对皮肤粘膜的出血点或淤血
14、斑，无须特殊处理，23周可自行吸收消退。对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施。第六节肺爆震伤一，病因和病理生理爆炸瞬间产生的高压气浪水浪，冲击胸部可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压亦可使肺撞击胸壁，使肺挫伤和肺毛细血管出血，肺泡、小支气管破裂造成肺水肿和气肿，有时伴肺破裂。肺出血可由斑点状至弥漫性不等，重者可见肺破裂时可引起血胸或血气胸。二，临床表现和诊断胸痛、胸闷或憋气感。咳嗽、咯血或血丝痰，发绀呼吸困难，休克。听诊散在性湿罗音或捻发音。肺实变体征和血气胸体征。X线检查肺纹理增粗、斑片状阴影、透光度减低、大片状密影，肺不张和血气胸。三，治疗维护呼吸和循环功能，保持呼吸道通畅、给氧、气管切开和人工呼吸器辅助呼吸以及输血补液抗休克。有血气胸者尽早作胸腔闭式引流
