《结核病个案管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结核病个案管理（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第四章 個案管理2002年8月1日研訂2010年5月20日第5次修訂壹、前言個案管理是結核病防治工作中非常重要的一環，因為結核病的療程長達半年以上，而且病情進展緩慢，如未經治療，5年後仍有20%的病人仍在持續散播細菌。因此應透過標準之個案管理流程，讓經由醫療院所被動發現（passive case finding）、或防疫機關主動篩檢（active case finding）發現的個案，能夠儘早確診並受到妥善的照護，完成漫長之治療與追蹤過程，也唯有如此才能消除傳染源。相較於其他急性傳染病，結核病個案管理工作的內容及負荷格外地艱困而沈重。結核病是臺灣個案數及死亡數最多的法定傳染病，每年因為結核病造
2、成的死亡、以及社會資源（如國民生產力、醫療費用等）的損失甚鉅，也因此更顯出從事結核病個案管理工作的意義深重。由於社會沿襲過去的經驗，認為結核病是一個極具傳染性又無藥可治的痼疾，普遍抱持著烙印般的禁忌（stigma），不但排斥結核病人，萬一得到結核病也希望儘量掩飾。因此基層防疫人員在執行個案管理工作時，每每遭遇各式各樣的阻撓，甚至面對個案惡言相向的窘境。防疫人員應儘量透過訪談，傳達正確的觀念。病人的抗拒、或是病人周遭親友同僚的排斥固然造成工作上的困擾，但是如能把握衝突點就是最好的切入點的機會，即使並非每次都能順利排除爭議，但是凡努力過的必定留下痕跡，就如散播種子一樣，相信結合大家的努力，經過多年
3、的耕耘，今天奮鬥的沙礫荒地，終將成為子孫的肥美良田。同時特別提醒所有防疫人員在進行各項個案管理工作的時候，尤其是執行團體接觸者檢查的時候，一定要特別注意保護個案隱私權（依據傳染病防治法第十條規定：政府機關、醫事機構、醫事人員及其他因業務知悉傳染病或疑似傳染病病人之姓名、病歷及病史等有關資料者，不得洩漏。違反者將處新臺幣九萬元以上四十五萬元以下罰鍰，其規範對象除醫事人員、防疫人員外，其他業務與防疫工作相關的公私立機關學校行政人員也含括在內）。如果個案的資料在管理的過程中洩漏出去，周遭同僚的排斥、甚或要求退學、離職所造成的生活失序，一方面將使未來的個案管理工作更加艱困；流風所及，也將使以後新的結核
4、病人更不願意曝光，隱為社會疫病的暗流，反而讓防疫工作的推動更無著力點。因此，建立一套結核病個案管理制度，使病人在患病期間防疫人員能儘早介入，如此，才能有效切斷感染源並避免疫情的擴散。為借重團體個案管理智慧，各管理單位（衛生所）應每週至少召開一次個案管理討論會，檢討個案用藥治療及管理情形，各縣巿衛生局每月至少召開一次縣巿檢討會。貳、管理項目一、 管理目標：（一）提升個案或民眾對結核病的認知1.使個案或民眾瞭解結核病的病因與傳染途徑，避免傳染他人或受感染。2.使個案或民眾瞭解結核病的早期症狀。3.使個案或民眾瞭解按時就醫診療、遵從醫囑服藥、定期接受檢查的重要性。4.使個案或民眾瞭解防疫機關結核病防
5、治相關作業規範。5.使個案或民眾瞭解結核病個案接觸者檢查方法及其重要性。（二）提升個案管理品質1.協助個案按時就醫，定期檢查，依醫囑按時按量服藥，防止失落。2.協助個案追蹤病情變化，痰陽性個案儘速陰轉。3.指導個案及家人注意痰的處理方式，維持居家空氣流通，減少傳染他人的機會。4.勸導確診個案之接觸者儘速接受檢查，若發現罹病或感染即刻接受治療或預防性治療。5.協助疑似個案儘早完成確診作業或排除診斷。二、 管理對象：所有完成通報登記之結核病個案。三、 管理期間：自通報日起至完成銷案作業。四、 管理內容：（一）管理資料之建立1. 列印個案治療管理紀錄卡並收案管理。2. 完成病人相關資料之登錄。（二）
6、管理服務1. 指導個案及家屬結核病的病因、傳染途徑、痰液處理、臨床症狀及藥物副作用等相關知識。2. 指導遵從醫囑服藥的重要性。3. 指導按時迴診，接受驗痰與胸部光檢查。4. 指導並確實完成個案接觸者檢查。5. 指導個案依規定加入都治計畫。五、 管理步驟：（一）登記收案1. 通報資料查詢補登(1) 管理單位（衛生所）應每日上網登入疾病管制局中央傳染病追蹤管理系統查詢，如有新案或重開個案立即列印結核病治療管理紀錄卡及次頁（附件4-1）、續頁（附件4-2），並安排至個案家中訪查及收案。(2) 結核病治療管理紀錄卡之資料如尚未齊全，應於訪視收案時蒐集，補登至疾病管制局中央傳染病追蹤管理系統。2. 收案
7、及資料登錄管理(1) 收案時間：由登記日起算，居住地衛生所最遲應於七日內（不含假日）完成收案。(2) 收案權責單位：a.完成登記之個案均應由居住地衛生所收案管理。如通報地址非現住地，收案後移現住地續管，但屬b.至i.情況之個案，依以下原則移至應管理之單位續管。b.遊民如有固定居所（中途之家、收容所）或其他經常出現之公共場所等，由居所、出沒場所轄區衛生所管理；其餘可視同行蹤不明個案（詳見i.）處理。遊民身分證號不詳時，可以遊民證號碼暫代，如二者均不詳，由登記單位按下列原則暫編：第1、2碼為縣市代碼，第3碼至第8碼為登記民國年月日，第9、10碼為當日無身分證新登遊民流水號。如：台中縣於民國91年8
8、月2日當日登記之第1名遊民暫編為：3691080201。管理單位變更時，不更改暫編之身分證號，日後如獲知正確身分證號，以結核病全國資料庫異動申請單（附件4-3）向疾病管制局疫情中心申請更正身分證號。c.長期療養者（如醫院慢性病房、呼吸照顧病房、護理之家、安養中心、及養護中心等住院療養者）以療養處所所在地為管理單位，若所在地地址與醫事機構(不含安養中心、養護中心)開業地址登記不符時，則以醫事機構登記所在地為管理單位。d.居所不定、數個居所輪流居住者，按主要照顧者居所、戶籍地（有聯絡人時）、輪流居住子女中年紀最長兒子居所之順序決定管理單位。e.受刑人以矯正機關所在地為管理單位。個案出監後以戶籍地為
9、管理單位，有固定居所者再由戶籍地遷移至現住地。戶籍地單位不得以訪視未遇三次拒收。f.宿營軍人原則以宿營所在地區為管理單位。g.每日通勤外宿軍人，以現住地為管理單位。h.部分通勤、部分宿營軍人視其最常住宿地決定採用f.或g.之原則。i.收案時個案行蹤不明，無法訪視到時： (a)依通報資料詢問親友查明現住地。(b)無法查明現住地者，循戶役政系統查明個案之戶籍地址，請戶籍地親友查詢個案現住地。(c)如現住地與原收案單位不同時，依遷出作業處理，由現住地續管。(d)如經至少於不同時間實地訪查三次，仍無法查明現住地，或戶籍地無聯絡親友時，應詳述查訪經過，於通報日起1個月內遷移至戶籍地衛生所管理續查，超過1
10、個月未遷移者，即由原收案單位管理續查。(e)行蹤不明且無法查獲戶籍地之個案由原收案單位（通報時個案地址轄區衛生所）管理續查。(f)請衛生局協助發文至健保局查明加保單位。(g)請警政系統協尋：適用警政系統協尋之條件為（一）痰抹片陽性或培養陽性確診結核病個案，且（二）該案已透過醫療院所、親友、村里長及戶役政系統、健保投保單位等(a)-(f)行蹤不明個案管理訪視流程皆無法尋獲個案者。應提報至疾病管制局該管分局（免備文），並由疾病管制局該管分局於每雙月15日前提報疾病管制局總局函送內政部警政署協尋。3. 收案內容：(1) 發給TB就診手冊，並說明使用方法：手冊第1頁應填入個案基本資料及管理單位、個案管
11、理者等，並向個案說明享有之權利義務，及銷案管理後應繳回TB就診手冊。(2) 參考本手冊第十一章結核病人飛航管制及處理，痰塗片陽性傳染性結核病人應交付限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境通知單（勾選甲類），若病人培養結果為多重抗藥，則應再補交付限制傳染性結核病患搭乘大眾航空器出國出境通知單（勾選乙類）。並衛教個案在痰陰轉前，需暫時限制搭飛機出入境，且避免因長時間處於密閉之交通工具，傳染他人。(3) 參考本手冊第五章都治策略，第一次訪視DOT個案時，應帶領關懷員前往家訪，向個案衛教說明並取得DOT同意書。(4) 詳實記錄訪視情形，如收案時未訪到個案，或其他因素未能完成以上管理項目，應於續訪時儘
12、速完成。(5) 於中央傳染病追蹤管理系統中，完成相關資料之登錄，如：收案日、地段負責人、職業類別及機關、開始服藥日、最近就醫日.等。(6) 結核病治療管理紀錄卡等同個案病歷資料，由個案管理單位設置專櫃保存至少7年。 （二）護理指導1. 指導對象：包括個案本人、照顧者及共同居住者。2. 指導方式：(1) 指導方式以家庭訪視為主，上班或特殊情況之個案得以門診指導或電話訪問取代。(2) 每次指導應將日期及內容記錄於護理紀錄內。3. 指導頻度：(1) 疑似個案：a.第1個月：收案時家訪1次，1個月內擇期再訪1次。b.第2個月至銷案：不設訪視頻度，必須於3個月內完成確診作業或排除診斷 ；3個月內未完成確
13、診作業或排除診斷者，依非DOT個案之痰塗片及培養陰性確診個案訪視頻度追蹤管理個案。(2) DOT個案a.第1個月：收案時家訪（或到院訪視）1次，1個月內擇期再訪1次。b.第2個月至銷案：每1至2個月家訪1次。(3) 非DOT個案或中斷DOT個案a.痰塗片或培養陽性確診結核病個案：(a)第1個月：收案時家訪（或到院訪視）1次，1個月內擇期再訪3次。(b)第2個月至銷案：每2星期家訪1次。b.痰塗片及培養陰性確診個案(a) 第1個月：收案時家訪1次，1個月內擇期再訪1次。(b) 第2個月至銷案：每1個月家訪1次。(c) 痰塗片陰性等待痰培養結果期間，暫時以本項訪視頻度及方式進行。如痰培養結果確定為
14、陽性或陽轉時其後續管理之訪視頻度及方式改採陽性確診個案之方式進行。4. 指導內容：指導內容包括就醫相關、日常生活注意事項及接觸者檢查三大項，視個案及主要照顧者之接受程度，決定內容深淺。依因材施教之原則，評量個案之認知及行為，綜合個案的問題，作適當的護理指導處理。在收案管理之後，首先要瞭解個案的診斷條件為何，因為個案符合診斷定義與否，將決定與病人溝通的說法，也決定後續是否立即辦理接觸者檢查。其次要注意的是個案是否用藥，無論個案是否符合診斷定義，只要使用結核藥物，應注意是否規則服藥、嚴密監控副作用的發生，務使病人在治療第一個月的黃金時期，養成規則服藥的習慣，降低傳染性，減少副作用造成傷害的可能性。
15、針對用藥中的個案，每次訪視時，都應注意個案驗痰結果、藥敏試驗結果及所服用的抗結核藥物種類劑量，一定要檢視個案的藥袋或處方箋，並觀察個案精神狀態，是否疲倦、眼球是否變黃、視力是否模糊等等。以及不具傷害性的反應有噁心、胃部不適、腹脹、食慾不振、尿液變成橘紅色、關節酸疼、手腳麻木等。應即時取得個案最新治療方式，俾能獲得正確的分類。例如：治療中的個案已改為失落再治或失敗再治病人，經疾病管制局該管分局結核病診療諮詢小組會議核可後，疾病管制局該管分局應即將其治療方式重新歸類。(參考本手冊第二章結核病的治療及副作用處理或結核病診治指引之結核病的治療)(1) 第一次收案指導內容：a. 核對及詢問個案基本資料，如年齡、性別、體重、戶籍地、身分別、職業、可聯絡家屬姓名、電話，教育程度、經濟狀況、宗教信仰、就醫動機、其他疾病、主要照顧者等。b. 了解治療情形，如服藥種類劑量、服藥情況等。c. 第一次訪視時應格外注意個案的診斷，如個案是尚未用藥的疑似個案，應向個案主動說明：您是疑似個案，醫師尚未確定診斷，防疫單位所有措施僅為協助病人儘早確診以避免引起爭執。d. 了解醫病關係是否良好，如有無固定醫師、是否了解結核病。e. 了解迴診間隔時間、能否按時就醫。f. 了解家庭狀況、家屬支持
