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1、心力衰竭诊治的若干问题与思考心力衰竭诊治的若干问题与思考 河北医科大学第二医院心内科 郝玉明 河北医科大学第二医院心内科 郝玉明 2 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 前 言前 言 心力衰竭是心血管病的最后的大战场心力衰竭是心血管病的最后的大战场 3 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 心力衰竭生存率心力衰竭生存率 4 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 心力衰竭生存率心力衰竭生存率 5 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 心力衰竭的特点心力衰竭的特点 发发病率越来越高 患病率高病率越来越高 患病率高 严重严重影响生活质量影响生活质量 再再住院率高（住院率高（50% rate of readmission at 6 months） 死死亡率高（亡
2、率高（25% to 35% incidence of death at 12 months） 医疗医疗费用费用高 每年高 每年70亿美元（美国）亿美元（美国） commom ,costly ,disabling, deadly 心力衰竭必须引起我们的关注心力衰竭必须引起我们的关注 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 问题一问题一 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断 确立诊断确立诊断 寻找诱因寻找诱因 评估预后评估预后 7 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断-概念概念 一般来讲，心力衰竭的诊断不难一般来讲，心力衰竭的诊断不难 诊断根据病史 症状 体征 辅助检查诊断根据病史 症状 体征 辅助检查 但有
3、时也会带来一些问题但有时也会带来一些问题 诊断不明确诊断不明确 存在问题存在问题 从心力衰竭从心力衰竭概念概念上上 从心力衰竭从心力衰竭分期分期上（上（stage of heart failure) 出现混淆出现混淆 从从鉴别鉴别诊断上出现混淆诊断上出现混淆 8 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 9 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断-概念概念 The first 2 stages (A and B) are clearly not HF but are an attempt to help healthcare providers with the early identificatio
4、n of patients who are at risk for developing HF. Stages A and B patients are best defined as those with risk factors that clearly predispose toward the development of HF. 10 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断鉴别鉴别 心力衰竭的诊断困难时寻找心力衰竭的诊断困难时寻找心脏病证据心脏病证据 可以测定可以测定BNP帮助鉴别帮助鉴别 400pg/ml 阳性预测值阳性预测值 100-400pg/ml结合临床结合临床
5、在心力衰竭鉴别诊断中不要忘记在心力衰竭鉴别诊断中不要忘记肺栓塞肺栓塞 11 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 BNP的诊断价值的诊断价值 12 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 13 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断诱因诱因 感染（老年人）感染（老年人） 冠心病（急性心肌缺血冠心病（急性心肌缺血-ACS） 心律失常（快速房颤）心律失常（快速房颤） 肺栓塞（常规查血气）肺栓塞（常规查血气） 药物因素（地高辛中毒药物因素（地高辛中毒 BB用量 利尿剂）用量 利尿剂） 合并甲亢合并甲亢 高血压 、劳累等高血压 、劳累等 妊娠妊娠 14 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断-评估评估 心功能状
6、态心功能状态心功能分级（分期）心功能分级（分期） 基础疾病基础疾病 冠心病 心肌病 瓣膜病冠心病 心肌病 瓣膜病 伴发病（并发症）伴发病（并发症） 贫血（营养状况）贫血（营养状况） 肾功能（电解质）肾功能（电解质） 血压血压 糖尿病糖尿病 15 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 贫 血贫 血 心力衰竭的贫血发生率由于定义不同报道 差异很大，从 心力衰竭的贫血发生率由于定义不同报道 差异很大，从9%70%。一般来讲院外病 人 。一般来讲院外病 人20%，住院病人，住院病人30%左右。左右。 贫血的定义：贫血的定义：WHO HB6.47.123.0 37.17.817.7 47.89.022.5 59.023
7、.2 36 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 37 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 2009 AHA/ACCF 新观点（新观点（class-I） 心力衰竭的心力衰竭的诊断诊断主要基于主要基于症状和体征症状和体征，要 详细询问病史和查体，确定下述情况： ，要 详细询问病史和查体，确定下述情况： 全身灌注情况全身灌注情况 容量负荷情况容量负荷情况 诱发因素与并发症诱发因素与并发症 射血分数是否正常（保留）射血分数是否正常（保留） 新发心力衰竭还是原来心力衰竭加重新发心力衰竭还是原来心力衰竭加重 胸片 心电图 超声心动图 是必要检查胸片 心电图 超声心动图 是必要检查 38 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 2009 AHA/ACC
8、F 新观点（新观点（class-I） 心力衰竭就诊时一定要想到心力衰竭就诊时一定要想到ACS的可能性的可能性 做做心电图心电图 查查肌钙蛋白肌钙蛋白 及时诊断及时处理及时诊断及时处理 注意查找心力衰竭诱发因素注意查找心力衰竭诱发因素 acute coronary syndromes/coronary ischemia; severe hypertension; atrial and ventricular arrhythmias; infections; pulmonary emboli; renal failure; and medical or dietary noncompliance.
9、 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 问题二问题二 正确评估临床治疗药物正确评估临床治疗药物 改善症状与改善预后？改善症状与改善预后？ 利尿剂利尿剂 扩血管药物扩血管药物 正性肌力药物正性肌力药物 神经内分泌药物神经内分泌药物 40 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 利尿剂利尿剂 伴有明显水钠潴留心力衰竭病人应当尽早使 用袢利尿剂，估计水钠潴留情况，记录出入 量，评估利尿后效果，注意电解质。 伴有明显水钠潴留心力衰竭病人应当尽早使 用袢利尿剂，估计水钠潴留情况，记录出入 量，评估利尿后效果，注意电解质。 尽管利尿剂可以改善症状，但由于可能有潜 在的降低肾小球滤过滤的作用，激活神经内 分泌系统，引起电解质紊乱，因此，利尿
10、剂 对 尽管利尿剂可以改善症状，但由于可能有潜 在的降低肾小球滤过滤的作用，激活神经内 分泌系统，引起电解质紊乱，因此，利尿剂 对预后预后的应用没有被证实的应用没有被证实 41 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 利尿剂与肾功能利尿剂与肾功能 利尿剂的剂量应当以充分利尿而又不影响 有效血容量导致低血压和 利尿剂的剂量应当以充分利尿而又不影响 有效血容量导致低血压和肾功能损伤肾功能损伤为好为好 由于袢利尿剂半衰期短，可能发生钠的再 重吸收，因此，应当严格限制钠盐，同时， 可以多次使用利尿剂。 由于袢利尿剂半衰期短，可能发生钠的再 重吸收，因此，应当严格限制钠盐，同时， 可以多次使用利尿剂。 使用利尿剂减轻水钠
11、潴留可以减轻症状也 可 使用利尿剂减轻水钠潴留可以减轻症状也 可改善肾功能改善肾功能。 42 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 利尿剂与肾功能利尿剂与肾功能 43 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 利尿剂利尿剂 如果利尿效果不好时，可以考虑（如果利尿效果不好时，可以考虑（1）寻找合 并症，特别是肾功能不全；（ ）寻找合 并症，特别是肾功能不全；（2）合用噻嗪类 利尿剂以及螺内酯；（ ）合用噻嗪类 利尿剂以及螺内酯；（3）持续静脉使用袢利 尿剂；（ ）持续静脉使用袢利 尿剂；（4）使用右心导管监测指导治疗。）使用右心导管监测指导治疗。 如果各种利尿剂效果均不理想，可以采用血 液滤过 如果各种利尿剂效果均不理想，可以采用
12、血 液滤过 44 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 利尿剂用量与死亡率利尿剂用量与死亡率 选择合适的 利尿剂量达 到最大利尿 效果而又尽 量减少肾脏 损害是我们 探讨的问题 选择合适的 利尿剂量达 到最大利尿 效果而又尽 量减少肾脏 损害是我们 探讨的问题 对于肺部疾 病时的利尿 剂掌握 对于肺部疾 病时的利尿 剂掌握 45 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 扩血管药扩血管药 硝酸甘油硝酸甘油可以降低前负荷改善症状，同时改 善心肌缺血，可以静脉使用。适用于高血压 、心肌缺血和二尖瓣关闭不全者 可以降低前负荷改善症状，同时改 善心肌缺血，可以静脉使用。适用于高血压 、心肌缺血和二尖瓣关闭不全者 问题 心动过速 硝酸酯抵
13、抗问题 心动过速 硝酸酯抵抗 硝普钠硝普钠是平衡扩血管药，适用于严重心力衰 竭可以获得满意效果，但应当严密检查血压 是平衡扩血管药，适用于严重心力衰 竭可以获得满意效果，但应当严密检查血压 问题 氰化物中毒 肾功能问题 氰化物中毒 肾功能 人脑钠素人脑钠素 多重作用，半衰期长 预后影响未 确定 多重作用，半衰期长 预后影响未 确定 46 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 强心药强心药 洋地黄类药物的地位 适应症 剂量洋地黄类药物的地位 适应症 剂量 对于心输出量低伴有低血压状态者可选择 非洋地黄类药物多巴胺、多巴酚丁胺、米 利农等 对于心输出量低伴有低血压状态者可选择 非洋地黄类药物多巴胺、多巴酚丁胺、米
14、 利农等 多巴酚丁胺需要受体，而米利农不需要， 对于已经使用受体受体阻滞剂者可以选择 米利农，且米利农有多重作用。 多巴酚丁胺需要受体，而米利农不需要， 对于已经使用受体受体阻滞剂者可以选择 米利农，且米利农有多重作用。 非洋地黄类正性肌力药对预后影响非洋地黄类正性肌力药对预后影响 左西孟旦对预后影响左西孟旦对预后影响 47 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 持续静脉使用正性肌力药与生存率持续静脉使用正性肌力药与生存率 48 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 美国最常用的静脉抗心衰药物最常用的静脉抗心衰药物 ADHERE报告 住院患者静脉用药住院患者静脉用药 硝酸甘油硝酸甘油(%) 751(9.1) 840(8.7)
15、 脑利钠肽脑利钠肽(%) 418(5.1) 2054(21.4) 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(%) 626(7.6) 350(3.6) 多巴胺多巴胺(%) 545(6.6) 404(4.2) 米力农米力农(%) 340(4.1) 151(1.6) 利尿药利尿药(%) 7237(88.0) 8393(87.3) 资料来源：资料来源：Temporal trends in clinical characteristics, treatments,and outcomes for heart failure hospitalizations,2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry( ADHERE) 脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物 2002年第一季度年第一季度2004年第四季度年第四季度 （n=8220）(n=9610) 49 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 基石用药基石
