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1、泌尿系统损伤病人的护理,泌尿系损伤 约占全部急症损伤的10%。,概 述,1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。 泌尿系统损伤常是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。 2、泌尿系统损伤主要表现为出血和尿外渗。,概 述,教学目标,掌握：泌尿系统损伤病人的护理。 熟悉：肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的临床表现、处理原则。 了解：肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因与分类、病理生理。,一、肾损伤 ,肾脏内部结构 示意图,前 言,肾脏位置很深，受到脊柱、腰肌肉、腹壁、周围脏器的保护，不易受伤。 肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊
2、内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。 如果肾有某些疾病，轻微暴力就可致损伤。,病 因,开放性损伤 ： 枪弹、刀刃等 闭合性损伤 ： 病理肾更容易损伤 直接暴力 间接暴力,医源性损伤,直 接 暴 力,间 接 暴 力,病 理,肾包膜、肾盂粘膜、肾实质、血管,后果：出血、尿外渗,病理类型,肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂损伤,1、肾挫伤 损伤局限于部分肾实质 肾包膜、肾盂粘膜均完整 可有血尿（常为镜下血尿） 形成瘀斑、包膜下血肿,2.肾部分裂伤,肾实质损伤 肾包膜或肾盂粘膜损伤 出现肾周血肿、血尿,3.肾全层裂伤,肾实质裂伤 肾包膜和肾盂粘膜均受损 肾周血肿、严重血尿、尿外渗,4.
3、肾蒂伤,肾血管同时断裂造成大出血,临床表现,（一）休克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤常发生休克，甚至危及生命。 （二）血尿 取决于集合系统是否有损伤。 血尿与损伤程度可不一致。 （三）疼痛 钝痛、腹膜刺激痛、绞痛 （四）腰腹部肿块 出血或尿外渗。 （五）发热 吸收热、继发感染可出现高热。, 由出血和尿外渗造成,诊 断,病史+体格检查 实验室检查： 尿常规、血常规 影像学检查： B超 CT 排泄性尿路造影 肾动脉造影,肾挫伤 肾包膜下血肿,排泄性尿路造影,排泄性尿路造影,用大剂量造影剂静脉推注经肾排泄显影 能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的功能,肾动脉造影,（五）治疗,肾挫伤 不需手术 肾部分裂伤 一般不
4、需手术 肾全层裂伤 需手术 肾蒂损伤 迅速确诊进行手术,绝对卧床休息，至少2W 血尿消失1W后才允许离床活动 23个月内不宜参加体力劳动 输液输血 止痛及止血药物 抗生素 密切观察病情,非手术疗法,休克者先紧急处理,【适应症】： 开放性损伤，合并其它腹腔脏器损伤。 有继续出血征象： 抗休克后生命征未改善 血尿加重、血红蛋白继续降低 腰、腹部肿块明显增大 高热,手术疗法,【手术原则】： 尽力保留伤肾，伤肾切除前必须确定对侧肾脏功能良好 【手术方法】： 肾修补术、肾部分切除术、肾切除术,手术疗法,输尿管损伤 ,多为医源性损伤 1、妇产科手术 2、普腹外科手术 3、经输尿管的检查,二、膀胱损伤 ,膀
5、胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。 膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。 另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腹内手术操作时发生。,膀胱损伤,（一）病因,开放性损伤 闭合伤： 空虚时骨盆骨折刺伤 充盈时下腹部遭撞击、挤压等 医源性：盆腔手术、器械检查,2、病 理,挫 伤： 伤及粘膜层和肌层，膀胱壁未穿破。可形成局部血肿，出现血尿,无尿外渗。 膀胱破裂： 1、腹膜内型 2、腹膜外型,临 床 表 现,休克 腹痛及腹膜刺激征 排尿困难、血尿 尿瘘,血块堵塞尿道 出现尿外渗，排尿时压力不够高 尿液外渗到尿道括约肌周围出现痉挛,诊 断,病史+检查 尿常规 导尿试验 造影,
6、导尿试验：,注入200ml盐水，片刻后抽回 抽回量明显减少或增多均提示膀胱破裂,（2）X线及膀胱造影,骨盆骨折 造影剂外渗,腹膜内膀胱破裂,腹膜外膀胱破裂,治疗原则： 紧急处理 抗休克 非手术治疗 挫伤或轻度裂伤（少量外渗） 留置导尿管、抗感染、对症支持治疗 手术治疗 破裂严重，尿液渗出多 耻骨上膀胱造瘘 膀胱修补 引流尿外渗,保守治疗,适应于膀胱挫伤或造影时仅少量尿外渗者 尿管持续引流710天、预防感染,膀胱造瘘：,手术治疗,三、尿道损伤 ,尿道损伤,尿道损伤多见于男性。早期处理不当，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部 尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖
7、以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在耻骨上。,病 因,（一）开放性损伤 因弹片、锐器伤所致。 （二）闭合性损伤 骑跨伤易引起尿道球部损伤。 骨盆骨折易引起尿道膜部损伤。 医源性损伤：经尿道器械操作不当易引起。,骑跨伤引起尿道球部断裂,骨 盆 骨 折,骨盆骨折引起膜部尿道断裂,病理和分类,（一）尿道挫伤：尿道内层损伤，筋膜完整。 出现： 水肿和尿血 （二）尿道裂伤：全层裂开 出现: 尿道周围血肿、尿外渗 （三）尿道断裂：尿道完全离断、分离。 出现： 尿道周围血肿、尿外渗+尿潴留, 病理 尿道挫伤 尿道裂伤 尿
8、道断裂,尿道球部损伤后血、尿外渗范围广，沿会阴浅筋膜蔓延至会阴、阴囊、阴茎和下腹壁。,病理生理：膜部尿道断裂后，血、尿外渗至耻骨后间隙、膀胱周围，复位对合困难。,临床表现,1.休克 骨盆骨折所致 2.疼痛 尿道球部损伤时会阴部肿胀疼痛，排尿时加重。 后尿道损伤时为下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛。 伴骨盆骨折时，移动可使疼痛加剧。 3.滴血和血尿 前尿道破裂时可见尿道外口流血。 后尿道损伤可无血或少量血液。,尿道滴血,临床表现,4.排尿困难、尿潴留 因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛，发生排尿困难。 尿道断裂时，可发生尿潴留。 5.血肿及尿外渗,局部血肿及尿外渗,检查,X线 尿道造影 导尿 尿道镜检,后
9、尿道损伤,处理原则,紧急处理 抗休克、骨盆骨折者平卧、勿搬动、尿潴留行耻骨上膀胱穿刺。 非手术治疗 抗感染、留置尿管引流。 手术治疗,手术方法,1、前尿道裂伤导致导尿失败或尿道断裂： 行经会阴尿道修补或断端吻合术，并留置导尿管23周，严重者膀胱造瘘。清除尿外渗。 2、骨盆骨折致后尿道损伤：处理血尿外渗同时 不完全撕裂者：膀胱造瘘，一般3周内愈合，恢复排尿。若不能排尿，3个月后二期手术：瘢痕切除尿道端端吻合术。 完全裂伤者：行尿道会师术，3个月后二期手术,骨盆骨折引起膜部尿道断裂,方法,尿 道 会 师,尿道会师术,泌尿系损伤病人的护理,护理诊断/问题 （一）组织灌注量的改变 （二）有感染的危险
10、（三）排尿型态异常 （四）恐惧/焦虑,（一）术前护理及非手术护理 1、心理护理 2、密切观察病情 3、抗休克、抗感染、止血、止痛 4、导尿的护理 5、术前准备,护理措施,肾损伤非手术治疗的护理 （1） 休息 时间？ （2）病情观察 尿色、体温、有无持续出血 （3）维持体液平衡 （4）对症处理：降温、止痛、镇静。,术后护理 1、体位 2、饮食 3、预防感染 4、伤口及引流管护理 5、并发症的护理 6、心理护理,体位与休息：,半卧位 肾切除术后需卧床休息23日 肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息24W,术 后 护 理,饮食,肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食23日，待肠蠕动恢
11、复后开始进食。 前尿道损伤术后6小时无麻醉反应即可正常饮食。 鼓励病人多饮水,术 后 护 理,引流管的护理,耻骨上膀胱造瘘 留置导尿,管道的护理,妥善固定 定时观察：尿液的颜色、性状、量。 保持引流通畅：引流管长度适中，勿扭曲、折叠受压、或堵塞。 防止逆行感染 根据病情拔管,术 后 护 理,防止逆行感染,低位：无菌集尿袋低于引流部位。 清洁：保持瘘口和尿道外口的清洁 定时放：定时放出集尿袋中的尿液 定时换：导尿管每周更换一次引流袋 严格无菌操作 定时化验：每周做尿常规和细菌培养一次 多饮水：每天20003000ml,根据病情拔管,膀胱造瘘管一般手术后12周，拔管前夹管。 留置尿管肾损伤病情稳定
12、即可拔管，膀胱破裂710日，前尿道吻合术后23周，会师术术后34周。,并发症护理,尿道狭窄： 1、定期尿道扩张 2、严重狭窄瘢痕切除手术。 尿瘘：修补术、瘘道切除术。,健康教育,卧床：防褥疮、防肌肉萎缩 引流管 康复指导 肾损伤: 恢复后2-3月内不宜参加体力劳动或竞技运动； 保护健侧肾脏。 膀胱、尿道损伤： 尿道损伤病人作尿道扩张； 晚期尿道狭窄、膀胱或尿道直肠瘘病人，3-6个月后再次手术； 骨盆骨折病人若出现性功能障碍，做好心理护理，指导病人进行功能训练及相应辅助治疗。,谢 THANK YOU 谢,.男性，建筑工人，从脚手架跌下撞击会阴部，感到疼痛伴尿道出血，不能排尿，随即出现会阴、阴囊、阴茎、下腹壁青紫、肿胀，损伤部位可能是 A.尿道阴茎部 B.后尿道 C.尿道球部 D.尿道膜部 E.尿道前列腺部,
