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1、肾综合征出血热 Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,概述,20世纪二、三十年代，世界上发现了一类以“出血热”命名的自然疫源性疾病。因其病原均为病毒，统称病毒性出血热（VHF）。其中存在伴有因肾脏受损引起的症候群的一类“出血热”，称肾综合征出血热（HFRS），包括流行性出血热（EHF）及沙粒病毒引起的阿根廷出血热、玻利维亚出血热及拉沙热。 1982年世界卫生组织建议将该病称为肾综合征出血热， 引起HFRS的病毒则根据原型株的分离地点命名为Hantaan（汉坦）病毒。,在我国从1983年以来将该类疾病一直称为流行性出血热，到1994年卫生部决定将流行性出血热
2、改称HFRS。 HFRS的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、美洲的32个国家，疫源地分布于五大洲70多个国家，已成为世界公共卫生问题。 我国为重疫区，占全球累积报告病例数的 90%，疫区发病率在3.5/10万左右。除青海外，其它省市均有病例报告。,第一节 病原学,属布尼亚病毒科，汉坦病毒属。 病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径约122nm，外有双层脂质包膜，包膜表面有病毒糖蛋白组成的突起。,在汉坦病毒感染的细胞内可见为数较多、形态不一的包涵体。,一、病毒形态学,二、病毒基因结构和功能,汉坦病毒为分节段的负链RNA病毒，由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成。 S基因编码核蛋白，是主要结构蛋白，感染
3、后抗体出现早，可用于早期诊断 M基因编码膜蛋白，其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体 L基因编码RNA多聚酶,三、病毒分型,依据血清学检查，汉坦病毒（Hantaan virus）至少可分为16型，引起人类HFRS的有： 汉滩病毒（Hantaan virus，野鼠型） 汉城病毒（Seoul virus，家鼠型） 普马拉病毒（Puumala virus，棕背平型） 杜布罗瓦病毒（Dobrava virus，黄喉姬鼠型） 辛诺柏病毒（Sin nombre virus, 鹿鼠型)和安第斯 型病毒（Andes virus），则引起汉坦病毒肺综合 征（HPS）。,我国流行的主要是: 型汉滩病毒
4、 型汉城病毒 型病毒感染者的病情重于型病毒感染者； HFRSV对外环境抵抗力不强，420相对稳定，不耐热、不耐酸，5630分钟和PH 50以下可灭活，对紫外线、乙醚、75%酒精、05%碘酊均敏感。,第二节 流行过程,一、宿主、传染源和实验室检测 （一）宿主和传染源 世界上有173种动物自然感染汉坦病毒。 HFRS的主要宿主动物和传染源是黑线姬鼠、黄喉姬鼠、褐家鼠和欧洲棕背平。,我国有67种脊椎动物自然感染HV，主要是野栖的黑线姬鼠和以家栖为主的褐家鼠。 其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚需研究。 人不是主要的传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,作为HFRS主要宿主动
5、物和传染源一般应具备的条件：,一是种群数量多，密度、带毒率相对稳定； 二是种群数量、带病毒率的季节和年度波动与人间疫情流行强度基本吻合。,（二）实验室诊断技术,1.应用间接免疫荧光试验、反向被动血凝抑制试验或酶联免疫吸附试验等方法检测鼠肺中的HFRS特异性抗原和血清中抗体进行小型动物带毒率的监测；对人血清中HFRS抗体检测进行病人诊断和人群监测；应用空斑减少中和试验进行病原学和血清学分型。 2.用直接免疫荧光法检测鼠肺抗原 3.用间接免疫荧光法检测鼠血抗体,（三）HFRS病人的实验室诊断标准,1.血检查 白细胞明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞，血小板明显减少。 2.尿检查 尿蛋
6、白阳性，伴显微血尿、官型尿 3.血清特异性IgM抗体阳性 4.恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高 5.从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检测到HFRS病毒抗原或HFRS病毒RNA,二、传播途径,HFRS有三类传播途径： 动物源性传播（鼠播）、媒介传播（螨媒）、垂直传播 （一）动物源性传播 1.经呼吸道感染 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的气溶胶而感染 2.经皮肤（粘膜）伤口感染 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触，病毒经污染皮肤或粘膜伤口感染 3.经消化道感染 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染,（二）媒介传播（螨媒）,我国学者发现包括革螨和羌螨在内的螨类可以传播汉坦病毒
7、。 主要证据有： 革螨的季节消长和姬鼠型HFRS一致； 鼠窝螨中分离到汉坦病毒； 感染汉坦病毒的螨可以通过叮咬传染动物； 病毒可以经卵传代，但该途径在人类汉坦病毒感染中的作用尚有待研究。,（三）垂直传播,在孕妇出血热患者和人工感染及自然感染怀孕鼠类中发现有本病病毒的垂直传播。 垂直传播最可能是经胎盘传播的,三、人群易感性,不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感，但感染病毒后仅小部分人发病，大部分人呈隐性感染状态。 本病隐性感染率为2.5%-4.3% 国内监测结果证实，家鼠型疫区人群自然隐性感染率最高（ 5-16% ），其次为混合型疫区，姬鼠型疫区最低（ 1-4% ）。 主要为男性轻壮年，占总发
8、病的2/3 病后能获得持久性免疫,第三节 流行特征,一、地区分布 （一）自然疫源地分布 HFRS疫源地的存在取决于携带病原HV的主要或原始宿主鼠种的分布。 HV广泛分布于亚洲、欧洲、非洲、南北美洲和大洋洲的78个国家，其主要疫源地分布在亚欧大陆的20多个国家，其中以中国、朝鲜、前苏联三个国家发病者居多。 中国HFRS自然疫源地分布具有明显的地理景观特征，主要分布在海拔500米以下的平原和丘陵地带。,世界HFRS主要疫源地类型及分布,（二）发病疫区分布,世界上已经有32个国家发生HFRS疫情。 根据29个国家至1995年的病例报告，亚洲占92.68%，欧洲占7.32%，非洲、美洲不足0.001%
9、。 HFRS主要有两种类型： 一种分布在中国、朝鲜、前苏联远东地区和日本等； 一种分布在北欧斯堪的纳维亚半岛的芬兰、瑞典和挪威，前苏联欧洲部分的HFRS、东欧及其他欧洲国家的流行性出血热肾炎也属哲一类型。,我国出血热病例占世界病例的90%以上； 目前我国除青海省以外的其它地区均有汉坦病毒流行； 无论家鼠型HFRS还是姬鼠型HFRS，发病主要以农村为主，城市少于农村； 该病的地区分布特征主要表现为严格的地区性、边缘性、局限性及高度的散发性； 家属型地区较广泛，散发中有爆发。,二、时间分布,（一）季节性 本病的发生具有明显的季节性特点，即每年周期性地在一定的月份流行并出现高峰，但同时又表现为散发性
10、。 家鼠型和姬鼠型的HFRS发病季节有明显差别。 家鼠型的HFRS发病高峰季节在春夏之间（3月-6月）。 姬鼠型的发病高峰季节在秋冬之间（10月-次年1月）。 二者的混合型疫区的流行季节具有两型HFRS的特点，两型HFRS中占优势一型的季节性表现得较为明显。,HFRS发病的明显季节性决定于其两种主要宿主鼠种的繁殖及活动的明显季节性，及其生活习性的明显不同；自然因素及社会因素对宿主动物数量、活动及人群经济生活的影响，亦会造成HFRS发病季节的波动。,（二）周期性,HFRS也有周期性流行的特点。 全国范围平均每8年出现一个HFRS流行高峰。 周期性的产生与主要宿主动物周期性密度变化和种群的数量以及
11、带毒水平、人群的免疫水平、以及人们的生产生活方式有关。 随着疫苗的使用、生产生活方式的改变、生态环境的变化和其它因素的变化， HFRS流行的周期性将会发生很大变化。,三、人群分布,不同性别、年龄、职业人群对HFRS病毒具有普遍的易感性。 从发病年龄来看，通常以20-50岁青壮年发病率为最高。 男女两性均可发病，大多数地区男性发病率高于女性，男性发病占2/3左右。,（1）职业分布 不同职业者均可感染，以农民高发，占发病总数的80%；其次为从事野外作业的工人和技术人员、灭鼠人员、疫区的医务人员和HFRS实验室工作人员等。 （2）性别分布 人群隐性感染率，姬鼠型和混合型疫区男性高于女性，家鼠型疫区则
12、女性高于男性。 （3）年龄分布 在姬鼠型和以姬鼠型为主的混合型疫区，以16-45岁人群隐性感染率最高；家鼠型疫区则以36岁以上的隐性感染率高。,四、流行病学分型,根据HFRS爆发场所和宿主动物不同 农村型 城市型 实验动物型 我国将HFRS分为 野鼠型（由黑线姬鼠传播）型病毒 家鼠型（由褐家鼠传播） 实验动物型（由大白鼠传播）,型病毒,1.野鼠型 我国HFRS的主要流行类型，主要宿主为黑线姬鼠，以野外为主要感染场所，发病多见于青壮年，儿童罕见。发病高峰在秋冬季。 2.家鼠型 主要宿主为褐家鼠，感染场所为户内或居民区周围，发病以青壮年为多，但儿童也占一定比例。发病高峰在春夏间。,3.实验动物型
13、宿主包括饲养在动物室作为实验用的鼠类和从野外带回实验室做实验用的野鼠。 实验动物型HFRS主要指汉城病毒感染实验用的大白鼠而引起实验室人员间的HFRS的爆发。 由鼠类排泄物形成的气溶胶经呼吸道传播。,家鼠型和野鼠型HFRS流行病学特征比较,五、流行因素,自然因素 自然因素主要是对宿主动物种群的影响 社会因素 社会因素主要是人们生产和生活方式的改变,临床表现,潜伏期 4-42天，一般为7-14天，以两周多见。 多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状,发热期 发热 为稽留热或不规则热热程3-7天，有达10天以上者 胃肠道中毒症状 食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少
14、数有腹泻。约50%有腹痛 全身中毒症状 全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛“三痛”。有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数,毛细血管损伤症状：充血、出血和渗出水肿征 颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红（三红）球结膜、眼睑水肿和面部浮肿 皮肤出血多见腋下和胸背部，常呈条索点状或搔抓样瘀点。眼结膜为片状出血。,低血压休克期 发生于病程46天，持续13天 面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷 脉搏细弱或不能触及 尿量减少 烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常,少尿期 发生于病程5-8天，一般持续2-5天 少尿或无尿，尿蛋白、细胞及管型增多，尿中可出现膜状物 尿毒症 酸中毒：呼吸频率加快或深大呼吸 电解质紊乱：高血
15、钾、低血钠、低血钙等,多尿期 发生于病程9-14天，短者1天，长者数月。 根据尿量及氮质血症分为三期 移行期：尿量增加到2000ml，但尿素氮（BUN）、 肌酐（Cr）上升，症状加重 多尿早期：尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重 多尿后期：尿量超过3000ml，氮质血症逐步改善，症状好转,恢复期： 病后3-4周开始恢复 尿量逐渐减少趋于正常 各种症状逐渐消失 尿比重及尿素氮（BUN）等正常 少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等,第四节 疾病的预防和控制,一、传染源控制 防鼠和灭鼠是预防和控制HFRS流行的重要措施之一。,坚持灭鼠和防鼠相结合，在搞好环境整治和防鼠的基础上，开展
16、以药物杀灭为主的灭鼠措施。 高发病区每年至少要在春秋季各开展一次突击灭鼠。,家鼠型疫区、野鼠型疫区均要在其流行高峰到来之前一个月进行灭鼠； 家鼠型疫区可重点灭家鼠； 野鼠型疫区必须灭野鼠，也要灭家鼠； 混合型疫区春季着重灭家鼠，秋冬季着重灭野鼠； 结合灭鼠进行药物灭螨。,二、对高危人群的重点保护措施,1.野外作业工地的预防措施 进入工地前进行流行病学侦察和疫源地监测，做好灭鼠和防鼠工作 2.疫苗接种,对高发病区的青壮年及高危人群接种HFRS灭活疫苗 疫苗接种应在流行高峰季节开始前一个月内完成,3.加强个人防护 尽量避免与鼠类及其排泄物或分泌物接触 在野外或疫区工作减少暴露，防止接触感染,三、加强疫苗的研制,单价疫苗 沙鼠肾细胞HTN型疫苗、地鼠肾细胞SEO型疫苗、乳鼠脑纯化HTN型疫苗 双价疫苗 沙鼠肾细胞双价疫苗、地鼠肾细胞双价疫苗 浓缩精制疫苗 沙鼠肾细胞浓缩精制疫苗、地鼠肾细胞浓缩精制疫苗,四、加强流行病学监测和预报监测,（一）监测内容 1.人间疫情监测 2.主要宿主动物监测 （二）监测方法 1.监测地区的选择 2.监测时
