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1、宫颈妊娠的诊断与治疗,北京大学人民医院 韩红敬,定义及发病率,宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。 发病率很低，又很危险的妊娠类型。 占总妊娠数的12 500118 000，占异位妊娠数的1100150，占足月活产数的11 000150 000。,病 因,受精卵运行过快，在通过宫腔时尚未具有种植能力，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。 宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫内着床。内膜粘连常发生于有反复人工流产(人流)、剖宫产、因产后胎盘残留而刮宫者，刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。 子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤
2、致宫腔变形。 Hung等分析了19891994年中的11例宫颈妊娠病例，其中10例有人流史或剖宫产史，仅1例为首次妊娠。,诊 断(一)临床表现,停经史与阴道流血：停经长短不等。绝大多数在68周（少数410周）前后出现不规则阴道流血。阴道出血为无痛性，出血量多少不一，时间长短不等，常在双合诊检查或刮宫时诱发出血，亦可无诱因地发生致命性大出血。宫颈平滑肌组织较少、收缩不良的解剖特点，是造成宫颈出血不易止血的一个原因。 妇科检查:宫颈膨大、变软、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无触痛，子宫大小正常，故宫颈与宫体呈葫芦状。双侧附件无异常。,诊断（二）血-hCG的检测,血-hCG的检
3、测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。 宫颈妊娠血-hCG水平高低不一，1 000100 000IU/L左右，与孕龄及胚胎是否存活有关。,诊断（三）B超检查,腹部或阴道B超下的表现：(1)宫颈管膨胀；(2)颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；(3)宫颈内口闭合；(4)宫腔空3。 彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2 cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠,诊断（三）B超检查,超声检查如果发现了宫颈处的妊娠囊，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产
4、而掉落于宫颈口的胎囊。 鉴别诊断依据：(1)彩超示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；(2)宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失,治疗保守治疗,全身用药：静脉或肌注MTX，以0.51.0 mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。 MTX 50 mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。 Hung等3报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。,治疗保守治疗,局部用药：适
5、用于孕龄、胎囊较大，血-hCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。 优点：浓度高，作用强；剂量小，疗程短，副反应轻；穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，既保持妊娠囊的完整又避免对周围结缔组织的直接损伤。,影响药物成功治疗的因素,孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。有报道，2例治疗失败病例均发生在第12孕周，MTX治疗后突发大出血，而终以切除子宫结束治疗 胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通
6、常7 cm,影响药物成功治疗的因素,血-hCG水平：血-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。但有些血-hCG较高的病例也成功地进行了MTX的治疗。在Hsu等2报道的病例中，血-hCG水平最高值达100 180 IU/L。 胎心的出现：已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。 建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。,治疗手术治疗,动脉栓塞止血：以往包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范
7、围。Gilbert等采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。,Marston等9应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠，其血-hCG 48 020 IU/L，B超显示胎囊直径2 cm，有胎心跳动，滋养细胞已侵及整个右侧的宫颈间质，以MTX每天1 mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1 mg/kg交替使用，4次为1个疗程、共2个疗程，在开始治疗后第8天突然发生阴道大出血，立即阴道填塞后于右侧髂内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血，流血立即减少，未予输血。开始治疗后第14天注射MTX(第2疗程)，第23天血-hCG下降至772 IU/L、第30天阴性，恢复好。4个月后再次妊娠。,扩宫、刮宫术：
8、在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他更有效的紧急措施，如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术,宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕46周左右，阴道出血量不多、血-hCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。 优点：宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；直视下可较完整地将胚胎切净；对出血部位可在直视下电凝止血；治疗较完全、彻底，不必长期观察。,局限性：不适用于所有的宫颈妊娠，如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠
9、有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。,全子宫切除,以往宫颈妊娠-疑不可避免流产-刮宫-危及生命的大出血-诊断为宫颈妊娠-全子宫切除 随着外科技术的提高，全子宫切除术已使死亡率由40%降为将近0%，但不能保留妇女的生育能力9。 宫颈妊娠得以早期诊断，全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。,治疗后再妊娠的结局,Jonathan等16观察了15例宫颈妊娠治疗后再次妊娠的病例，10/15可足月妊娠，2/15早产，2/15自发流产，1/15选择性中止妊娠。其中1例因宫颈机能不全而致胎膜早破，在孕25周胎儿娩出，未
10、能存活。,Case Report: Cervical pregnancy a conservative stepwise approach M. Yitzhak, 31 year old, gravida 2, para 1, 5 weeks gestation with painless vaginal bleeding of 2 days duration. Medical history:with no previous intrauterine procedures, pelvic inflammatory disease, or intrauterine devices. Pelvi
11、c examination revealed a barrel-shape uterine cervix with minimal bright bleeding protruding through a closed external os. The uterus was slightly enlarged and had no adnexal masses. ultrasound examinations：confirmed the presence of a cervical pregnancy with fetal pole and fetal cardiac activity HCG
12、： 8620 mIU/ml on admission, 15 800 mIU/ml the next day.,i.m. MTX 1 mg/kg and folinic acid 0.1 mg/kg given alternately every other day for 4 days. HCG level rised (19 690 mIU/ml) and the ultrasound examination revealed an unchanged gestational sac size with persistent fetal cardiac activity. direct i
13、ntra-arterial MTX administration (Peleg et al., 1994). The following day, the patient underwent percutaneouscatheterization of the femoral artery with a flexible angiographic catheter, which was advanced under fluoroscopy to the left hypogastric artery. MTX 50 mg was administered over 20 min and the
14、 catheter was removed.,HCG -10 230 mIU/ml at 1 week, with the concomitant disappearance of fetal cardiac activity. HCG continued to decrease for the next 2 weeks and then stabilized around 2700 mIU/ml bright red vaginal bleeding requiring the use of two perineal会阴的 pads 垫during one night reappeared.
15、 the following day :prophylactic selective hypogastric artery embolization using the aforementioned technique. Two days later vaginal bleeding ceased and the patient was discharged. One week after discharge, a collapsed gestational sac was demonstrated; coincidental with the commencement of menstrua
16、tion, the gestational sac disappeared.,We suggest that MTX, which seems by far the best choice for treatment of cervical pregnancies, should be offered first by the i.m. route, by the routine protocol most commonly used by the department, which is considered simple and safe. If on follow-up evaluation, HCG concentrations do not decrease (15% from baseline) or persistent fetal cardiac activity is observed, direct intra
