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1、普通居民健康档案及儿童健康档案解读,八区妇幼保健所 平红梅 2011年6月2日,居民健康档案的基本概念,健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录）。,居民健康档案的基本内涵,个人健康档案。个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。 家庭健康档案。家庭健康档案是以家庭为单位，记录
2、其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。,居民健康档案的作用,满足自我保健的需要。系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况，接受医疗卫生机构的健康咨询和指导，提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力。 满足健康管理的需要。持续积累、动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施，从而达到预防为主和健康促进目的。 满足健康决策的需要。完整的健康档案能及时、有效地提供基于个案的各类卫生统计信息，帮助卫生管理者客观地评价居
3、民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据。,居民健康档案的基本要求,资料的真实性。原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料 。 资料的科学性。按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。,资料的完整性。完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭等必要部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。 资料
4、的连续性。以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。 资料的可用性。健康档案应保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料 。,建立居民健康档案的基本原则,自愿为主，多种方式相结合。在自愿基础上，采取多种方式建立健康档案，不要求采用统一的方式建立健康档案。 体现健康管理和连续服务的特点。健康档案包含居民基本信息、临床与保健记录等内容。通过健康档案的有效管理，能够体现健康管理和连续服务的特点。,科学性与灵活性相结合 。要保持健康档案的科学性，对上门接受服务的人群一家庭一套；分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理，,
5、建立居民健康档案的程序,确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式 。 建立居民个人健康档案。个人健康档案包括：居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等 发放居民健康档案信息卡。 在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案,建立居民健康档案的方法,三种建档方法： 结合健康体检，建立健康档案。 结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立健康档案。 结合入户调查，建立健康档案。,居民健康档案的的主要内容,家庭基本信息和个人基本信息 个人生活行为习惯及预防接种情况 周期性健康体检情况 健康状况及疾病用药情况、处理意见 、健康评
6、价,卫生服务情况 如接诊记录、会诊记录等 重点人群健康管理记录包括0-36月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重症精神病患者等各类重点人群的健康管理记录等,居民健康档案的保存,个人健康档案的排列顺序一般为：个人一般情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好以活页的形式装订成册，便于补充记录，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。 一般以家庭为单位装在档案袋内，存放要便于查找和提取。,农村居民的健康档案原则上存放在乡镇卫生院或有条件的村卫生室保管 。 存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次
7、使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。,居民健康档案的使用,首次建档。为建档居民准备文件袋夹，在文件袋（夹）表面填写家庭地址、户主姓名、联系电话等信息。文件袋（夹）内包括家庭每位成员的居民个人健康档案和家庭健康档案。 复诊。复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。接诊医生应针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。,随访。由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更新问题目录） 整理。责任医生或护士定期将所负责的家庭和居民的
8、所有健康档案进行核查、补充、更新 。,居民健康档案的利用,评估健康问题。从个体层面上讲，医务人员可根据居民个人健康档案信息，识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展。从群体层面上讲，医务人员根据居民健康档案提供的信息，能够识辨高危人群，了解病人的来源、年龄、职业、时间、地区的分布，以及疾病的严重程度等，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的发展 。 处理健康问题。由于对某些健康问题的处理还需要详细了解病人的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满足这方面的需求 。,医疗质量控制。从档案的书写质量上、各种计划、措施的执行情况上反映医疗质量。 科
9、研与教学 。健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究 。,居民健康档案管理,严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规范，结合我省实际，必要时制定补充规定。统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。2009年9月1日起，新建立的居民健康档案必须符合卫生部制定的居民健康档案管理规范要求和省卫生厅颁布的规定。2009年9月1日前建立的居民健康档案应在1年内逐步更新，使其达到新的要求和规定。,健康档案管理,居民健康档案参照医疗病历管理办法管理，重点要求如下： （1）提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专兼职管理
10、人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。 （2）健康档案管理要具有必需的档案库房、配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。,（3）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 （4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 （5）居民健康档案统一编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，村（居）委会为单
11、位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。 （6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确，书写规范，基础内容无缺失。,（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。 （8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交区卫生行政部门，或区卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。,居民健康档案管理的有关文
12、件,卫生部城乡居民健康档案管理服务规范 关于建立农村居民健康档案的工作方案（征求意见稿） 农村居民健康档案管理规范（2009版）（征求意见稿） 健康档案基本架构与数据标准（试行） 基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）,逐步实现居民健康档案管理信息化,各地应按照卫生部的健康档案管理规范和健康档案基本架构和数据标准（试行）（卫办发200946号）、基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行） 等有关文件要求，逐步实现居民健康档案与疾病控制、妇幼保健、医院管理、新农合等各有关信息系统之间的互联互通，构建以健康档案为基础的区域卫生信息平台，减少资源重叠和浪费，实现健康信息资源共有共享共用。
13、,组织与管理,妇幼保健机构提供技术指导。 社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，社区卫生服务中心、乡镇卫生院分别负责其辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的指导与管理。,实施监督与考核,在区委区政府、区卫生局的领导下，将基本公共卫生服务建立居民健康档案项目实施纳入重点卫生工作年度目标考核内容，纳入妇幼保健机构和基层医疗卫生机构工作任务和绩效考核内容。社区卫生服务中心和乡镇卫生院分别负责辖区社区卫生服务站、村卫生室健康档案的经常性督导检查、效果评价。,区妇幼保健所负责社区卫生服务中心和乡镇卫生院的督导检查、效果评价每年不少于2次。考核结果与评优和经费安排挂
14、钩。 督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、人员培训、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。,居民健康档案的工作目标,2009年居民健康档案建档率城市和农村地区分别达到30%、5%，2010年分别达到40%、20%，2011年分别达到50%、30%。,主要评价指标,1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100% 2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100% 3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录） 4、健康档案真实率=抽查档
15、案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等） 5、健康档案管理情况。,安徽省0-36个月儿童基本保健服务内容,一、新生儿访视（2次） （一）初 访 1、时间和地点： 出院后3天内，产妇休养地 2、服务内容： （1）测体温、称体重 （2）口腔检查 （3）观察皮肤、黄疸情况 （4）检查脐带 （5）听力筛查（限于出院时未检查者） （6）母乳喂养、新生儿护理指导 （7）将以上观察、检查与指导结果记录在孕产妇保健手册的新生儿访视记录上。,一、新生儿访视（2次）,（二）满月访 1、时间和地点： 出生后2830天，产妇休养地。 2、服务内容： （1）测体温、称体重 （2
16、）口腔检查 （3）观察皮肤、黄疸情况 （4）检查脐带 （5）听力筛查（限于出院时或初访时未检查者） （6）母乳喂养、预防接种指导 （7）将以上观察、检查与指导结果记录在孕产妇新生儿保健手册的新生儿访视记录上。,二、03岁儿童保健系统管理,（一）1岁以内检查4次 1、3个月体检 （1）时间和地点： 时间：出生后3个月 地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： 计算实足年龄 称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪 心、肺、肝、脾、视力、五官检查 口腔：粘膜 皮肤、淋巴结、生殖器检查 佝偻病检查,1、3个月体检,（3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发育评价 （4）保健指导：母乳喂养、预防佝偻病、防止意外伤害、预防接种指导 （5）将检查、评价、指导结果记录在儿童健康检查记录表上。,2、6个月体检,（1）时间和地点 出生后6个月 地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： 计算实足年龄 称体重、测
