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1、,胸部损伤 （Thoracic trauma） 第一节 概 论 General consideration 一、,胸部解剖,胸部位于颈部与腹部之间，其上部两侧借上肢带与上肢相连。此部以胸廓为支架，表面覆以皮肤、筋膜及肌肉等软组织，内面衬以胸内筋膜，共同构成胸壁。胸壁与膈围成胸腔。胸腔两侧部容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心脏、出入心脏的大血管、食管和气管等器官。,1、胸伤的分类,按病因分类 按伤道分类 按部位分类,胸伤分类1.1：按病因分类,常见原因 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine 爆震Explosive /blasting、碾压Cr
2、ush、跌倒tumble、高坠falldown 交通事故 Traffic、其它 ,原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击（爆震伤）impact 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体 特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS 复合伤 compound，例：烧-冲复合伤,常见伤因示例,分类1.2：按伤道分类,开放性胸部损伤 vs. 闭合性胸部损伤 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折 要点 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤） 意义：生理学、细菌学 区别和联系：钝性和穿入伤：
3、强调原因,分类1.3：按损伤器官分类,胸伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： 骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境,胸壁损伤,胸膜腔损伤,胸部脏器损伤,2、紧急处理,胸部创伤的紧急处理包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。 2.1 院前急救处理 包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧
4、急处理。其原则为：维持呼吸通畅、给氧，控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺或闭式胸腔引流。开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置上述穿刺针或引流管。对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸：,2.2 院内急诊处理 正确及时地认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位至关重要。有下列情况时应行急症开胸探查手术：胸膜腔内进行性出血；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸肌损伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大的异物。,胸部损伤的急诊室处
5、理,五年制书 P. 315,胸部损伤的急诊室处理,急救思路- 总图,急救程序 (A-B-C-),A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation, 维持循环 心脏复苏（必要时ERT） 补充容量，抗休克,Needle Thoracotomy,3、急诊室开胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy,指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血休克 ( sBP80 mmHg ) 要点 气管插管和消毒切开同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任
6、务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充,第二节 肋骨骨折 (Rib fracture) 1、 病因及病理生理 病因：直接暴力和间接暴力,胸部创伤中肋骨骨折最常见 第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。 第47肋骨长而薄，最易折断。,第810肋骨前端因肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1112肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸 （flail chest）
7、,单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折,多根多处肋骨骨折连枷胸形成,连枷胸的病理生理学改变,老年人骨质疏松更易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。 2、临床表现 局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。 胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜、肋间血管和肺组织，可产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。 伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸。,连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺组织收到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔内压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，
8、严重时可导致呼吸和循环衰竭。 （常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症） 诊断：胸部X片可见肋骨骨折端裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折。目前CT下肋骨成像较为清晰，为临床提供了良好的诊断依据。,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,CT下肋骨成像所示肋骨骨折,3. 治疗 处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。 3.1闭合性单处肋骨骨折 单根骨折多不需特殊处理。疼痛重，可止痛。治疗，可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。 胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者，可采用胸壁宽胶布固定（ Adhensive tape fixation of ches
9、t wall ）、或胸带固定。,叠瓦式胸壁胶布固定术,肋间神经封闭止疼术,胶布固定方法：座位，或侧卧位、剃毛、涂安息香酊、手抱头、深呼气后屏气、由上而下、重叠13。要求前过胸骨后过脊柱，超过受伤肋骨各上下一个肋间。 缺点：表皮水泡、限制呼吸。 3.2闭合性多根多处肋骨骨折 胸壁软化范围大而反常呼吸运动明显的连枷胸患者，需在上侧胸壁放置牵引支架在体表通过巾钳(巾钳重力牵引术 Tractive fixation with towelclip )或导入不锈钢丝抓持住游离肋骨后固定道牵引架上(胸壁外固定肋骨牵引术）。,近年来电视胸腔镜（Video-assisted thoracic surgery,简
10、称VATS）直视下导入钢丝的方法固定连枷胸。对于咳嗽无力、不能有效排痰及呼吸衰竭者，需作气管插管或切开，以利于抽吸痰液、给氧和施行呼吸机辅助呼吸。在肋骨两端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定。 3.3开放性肋骨骨折 彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔闭式引流（Closed chest drainage ），术后应用抗生素预防感染。,第三节 气胸（pneumothorax） 胸膜腔积气成为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。 3.1闭合性气胸（c
11、losed pneumothorax） 胸内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。 呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。,气胸的病理生理学改变,轻者无症状，重者有明显呼吸困难。 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。 辅助检查：胸部X线可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时有少量胸腔积液。,左侧大量气胸,3.2 开放性气胸（open pneumothorax） 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸
12、内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。 呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼吸时移向伤侧，成为纵隔扑动（mediastinal flutter）。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。,临床表现 呼吸困难。伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。 吸吮伤口。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。 气管偏移。气管向健侧移位 叩听体征。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。 严重者伴有休克。 X线检查 可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。,开放性气胸急救处理要点：立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢
13、得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。（备） 转送至医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创( epluchage )、缝合胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查。,胸腔闭式引流术的适应症： 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 剖胸手术,水封瓶,波动度cm 35/810,落差 60cm,深度 2-3cm,普通的胸腔闭式引流,3.3张力性气胸（tension pneumothorax） 为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每
14、次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。 呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受阻。,高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。 张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 X线检查 胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺时可见到高压气体
15、将针筒芯向外推。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。,张力性气胸 C X R,张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须尽快胸腔穿刺术（ thoracentesis ）穿刺排气，外接但向活瓣样装置。进一步安置闭式胸腔引流管。若持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术或电视胸腔镜手术探查。,第四节 血胸（hemothorax） 1、概念 胸膜腔内积血称为血胸，可与气胸同时存在，称为血气胸（ hemopneumothorax）。 2、来源 胸腔内积血主要来源：心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。,病理生理： 失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减
16、少；纵隔移位影响腔静脉回流。 凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。 血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在血液中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸（ infective hemothorax ），最终导致脓血胸（pyohemothorax ）。 少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸（delayed hemothorax ）。,3、临床表现及诊断 血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。血胸量0.5L为少量血胸，0.5L1.0L为中量，1.0L为大量血胸。 低血容量
