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1、新神经外科诊疗常规(上),一般技术常规 神经外科病案记录 辅助检查常规 术前准备 术后处理 出院医嘱 各种疾病常规 颅脑损伤 颅脑肿瘤 脑血管病 脊髓疾病 颅内感染 常见先天性疾病 神经外科特殊技术常规操作,一般技术常规,神经外科病案记录 辅助检查常规 术前准备 术后处理 出院医嘱,各种疾病常规,颅脑损伤 颅脑肿瘤 脑血管病 脊髓疾病 颅内感染 常见先天性疾病 神经外科特殊技术常规操作,神经外科病案记录,神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项： 颅脑外伤的病案应重点记录受伤时间、致病原因；头颅着力部位及运动方向；受伤当时的意识状态，昏迷时间；有无近事遗忘，伤后有无头痛、呕吐和抽
2、搐等。 可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等。病后神经系体征及其他症状，如肢体力弱，语言障碍等出现的须序及进展情况。 有癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作，是强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否系统及如何使用抗癫痫药物，疗效如何。 脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史，发病诱因、病后症状及病情进展，以及有无类似发作史。 除常规系统全身体格检查外，要按须序认真全面
3、进行神经系统检查，对危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳孔、眼底、眼姿、肢体活动、深浅反射和病理反射。,辅助检查,一般实验室检查 应进行血型、血尿常规检查，血钾、血钠、检查。对准备手术的病人应做出凝血时间测定，有条件的单位应行凝血象测定。肝、肾功能、乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、HIV抗体检查；如怀疑有颅内感染、且无腰椎穿刺禁忌证，可行腰椎穿刺及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物测定和细菌学检查。对有内分泌障碍的病人，应检查内分泌功能，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。 影像学检查 应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊位置的X线片。
4、根据病情进行选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。 心、肺功能检查 心电图、超声心动图，胸部X线平片。 其他检查 经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位，脑血流图、单光子发射层扫描（SPECT），正电子发射体层扫描（PET）检查等，可视临床需要选用。 手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验及/或病理学检查。申请单中需描术中肉眼所见。,术前常规准备,签署手术知情同意书 术前向病人家属（病人）讲清手术目的、达到的预期效果、可能的术后并发症。如病变不能根治，术后病变可能复发以及手术意外等问题。讲清手术治疗的大致费用，特别是
5、一些手术所需特殊器械、材料及方法的费用等。征得病人家属（病人本人）的同意，双方签字。 签署输血意外知情同意书 除老幼病人外，尽量采用自体输血，对良性病变，如外伤、动脉瘤、动静脉畸形等手术，术中自体血回吸收。如可能输异体血，应向家属（病人）说明输血可能发生的意外，如过敏反应、肝炎等，并签署输血同意外知情同意书。 麻醉医生术前访问病人，并签署麻醉意外知情同意书。 酌情备血。 术区备皮；术前一日晚10时后禁食水；对特殊病人术前一日晚可给予镇静剂以消除紧张。 拟待选用的各种抗生素、特殊检测剂（如碘剂）和一些麻醉剂的术前敏感试验。,术后处理,转运病人时防止震动病人头部。 全麻术后病人应留置ICU病房观察
6、。 根据手术情况，每30120分钟观察一次病情，包括生命体征、神志。 鞍区手术应特别注意记录出入量。 术后6小时病人仍不清醒，应进行CT检查。 在病人情况允许下，为了解肿瘤切除程度，可在术后48小时内行加强MRI扫描。 根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗。 继续对术前合并症的治疗。 切口无渗出，可不更换敷料。切口57日拆线。 若病人术后体温持续升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养+药物敏感试验，选择适宜的抗生素，控制感染。如确有颅内感染，可每日腰椎穿刺放液，或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流，直至脑脊液检查细胞数正常为止。 第五节出院医嘱 明确休息时间。何时门诊复查（包括神
7、经系统体格检查、神经电生理及神经影像MEI或CT检查）。 出院后继续使用的药物，要求具体写出药名、剂量、使用方法；用药持续时间。 是否需要放射治疗，化疗。 是否需要其他专科继续治疗。 一些需特别交代的事宜。,头皮损伤,头皮血肿 头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 诊断标准 临床表现 局部部块 皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。 （2）休克或贫血 帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小
8、儿及体弱者可导致休克或贫血。 2、辅助检查 （1）实验室检查 血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。 血红蛋白下降表明出血严重。 （2）影像学检查 1）头颅X线摄片，包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。 2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。 治疗原则 非手术治疗 较小的头皮血肿在12周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要46周吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。 手术治疗 小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时为促进愈合，在严密消毒下可行穿刺抽吸，其后加压包扎。这时包扎的下限松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组
9、织回流障碍，而出现眶内及耳后积血。,头皮损伤,头皮裂伤 头皮裂伤系为锐器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小 结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。 诊断标准 临床表现 活动性出血 接诊后常能见自头皮创口有动脉性出血。 休克 在创口较大、就诊时间较长的病人可有出血性休克的临床表现。 需检查创腔深度、污染程度、创底下有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，需按开放性颅脑损伤处理。 辅助检查（检查应在急诊止血后进行） 实验室检查 血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。 血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度。 影像学检查 头颅X线摄
10、片，包括正位、侧位和创口部位切线位平片。 必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。 治疗原则 头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液输血等。,头皮损伤,头皮撕脱伤 头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。 诊断标准 临床表现 休克 失血或疼痛性休克。 活动性出血 接诊后常能见到自头皮创级有动脉性出血。 辅助检查（亦应在急诊止血后进行） 实验室检查 血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。 血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度。 影像学检查 头颅X线摄片
11、，包括正位、侧位平片。 必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。 治疗原则 治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔达板障，然后植皮。条件允许时，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合术，如获成活，可望头发生长。,颅骨损伤,颅骨骨折系指颅骨受力作用所致颅骨的连续性中断。颅骨骨折的病人，不一定都合并有严重的脑损伤。但没有颅骨骨折的病人，由于力线作用也可能存在严重的脑损伤。一般来讲，凡有颅骨骨折存在，提示外力作用较重，合并脑损伤的几率较高。根据骨折部位可将颅骨骨折分为颅盖及颅底骨折；又可根据骨折端形态分为线形和凹陷骨折，如因
12、暴力范围较大与头部接触面积广，形成多条骨折线，分隔成多条骨折碎片者则称粉碎性骨折；而颅盖骨骨骨折和累及气窦的颅底骨折易合并骨髓炎或颅内感染。,颅盖骨线状骨折,诊断标准 临床表现 病史 有明确头部受力史。 头皮血肿 着力部位可见头皮挫伤及头皮血肿。 辅助检查 实验室检查同头皮损伤节。 影像学检查 头颅X线摄片，包括正位、侧位平片。 必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常并经CT骨窗可确定骨折部位。,颅盖骨线状骨折,治疗原则 单纯性颅盖骨线状骨折本身无需特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿发生的可能。需严密观察或CT复查。内开放骨折可导致颅
13、内积气，应预防感染和癫痫。,颅底骨折,颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折线的延伸。也可由邻近颅底平面的间接暴力所致。根据所发生的部位可分为前颅窝、中颅窝和后颅窝骨折。由于硬脑膜与前、中颅窝底粘连紧密，故该部位不易形成硬脑膜外血肿。又由于颅底接近气窦、脑底大血管和颅神经，因此，颅底骨折时容易产生脑脊液漏、颅神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等并发症，后颅窝骨折可伴有原发性脑干损伤。,颅底骨折,诊断标准-临床表现 前颅窝骨折 累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神经
14、管，可合并嗅神经或视神经损伤。,颅底骨折,诊断标准-临床表现 中颅窝骨折 颅底骨折发生在中颅窝，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。如累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽骨管流向鼻咽部而误认为鼻漏。骨折时常合并有 颅神经损伤。如骨折线通过蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或第 颅神经。如骨折端伤及颈动脉海绵窦段，可因颈内动脉-海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。,颅底骨折,诊断标准-临床表现 后颅窝骨折 骨折线通过颞骨岩部后外侧时，多
15、在伤后数小时至2日内出现乳突部皮下淤血（称Battle征）。骨折线通过枕骨鳞部和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮肿胀，骨折线尚可经过颞骨岩部向前达中颅窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现粘膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组颅神经（-）损伤症状。,颅底骨折,诊断标准-临床表现 颅底骨折的诊断与定位 主要根据上述临床表现定位。淤血斑的特定部位、迟发性以及除外暴力直接作用点等，可用来与单纯软组织损伤相鉴。,颅底骨折,诊断标准-辅助诊断 实验室检查 对疑为脑脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。 影像学检查 X线片检查的确诊率仅占50%。摄颏顶位，有利于确诊；疑为枕部骨折
16、时摄汤（Towne）氏位；如额部受力，伤后一侧视力障碍时，摄柯（Galdwell）氏位。 头颅CT对颅底骨折的诊断价值更大，不但可了解视神经管、眶内有无骨折，尚可了解有无脑损伤、气颅等情况。,颅底骨折,治疗原则 非手术治疗 单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，需防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。静脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后12周内行愈合。超过一个月仍未停止漏液者，可考虑手术。,颅底骨折,治疗原则手术治疗合并症 脑脊液漏不愈达一个月以上者，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。 对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经管减压术。,凹陷性骨折,凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折；婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。,凹陷性骨折,诊断标准-临床表现 头皮血肿 在受力点有头皮血肿或挫伤。 局部下陷 急性期可检查出局部骨质下陷。 神
