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1、1,微创颅内血肿粉碎清除术在神经内科的应用,内蒙古医学院附属医院神经内科：张国华,2,颅内血肿的治疗方法,各种原因引起的颅内血肿,尤其是高血压脑出血,由于其发病率,致残及死亡率高一直是神经内外科治疗的难题.多年来采用以下方法. 内科保守治疗: 1; 通过降低颅内压,控制血压以及脑细胞活化剂,预防并发症等仅对小量出血(40毫升)左右的有效,而对于大量出血死亡率极高.成活病人功能恢复不好. 2;其治疗费用非常高.给社会及家庭造成直接的经济损失. 3;寻求一种有效的治疗措施是我们多年的梦想.,3,内科保守治疗(05-3-1),4,3-14,5,3-21,6,4-8,7,传统开颅手术;包括小骨窗血肿清
2、除术虽然能较彻底地即时清除血肿,但是其损伤大,术后并发症多且难以控制,再出血率高. 单纯抽吸及简易碎吸:虽然损伤小但清除血肿不彻底,极易引起再出血,疗效不理想,现已很少应用. 神经内窥镜技术:操作复杂,费用昂贵,不利于普遍推广.,8,小骨窗手术(3-29),9,3-30,10,4-7,11,微创颅内血肿粉碎清除术,该项技术具备以下特点: :针钻一体的合理设计,使穿刺及安置引流管一次完成,增加了抢救时间同时减少损伤. :操作简单,易固定密封性好,减少了感染的机会. ：具有正压粉碎功能使得血肿清除及时,特别是生化酶技术的应用,使血肿清除更加彻底,有效地降低颅内压,提高治疗效果. ：针形血肿粉碎器的
3、应用能在血肿腔的空间内进行连续的冲洗.在保持颅内压平稳的情况下进行对血肿的抽吸,溶解,引流的治疗过程.,12,微创清除术针钻一体，操作简便,与其他的穿刺技术比较有非常明显的优势, 对神经内科医师在开始使用时会遇到许多困难，个别因为前几例的失败，而放弃这项技术.一个很重要的因素就是在学习初期认为很容易掌握,对开展这项技术时将遇到的问题,没有足够的思想准备及处理办法的不足所至. 其实只要解决好以下几个问题；是很好掌握这项技术的,下面就我们近年来400余例手术经验总结如下：,13,一;病例选择: 刚开展时病例的选择 1、有高血压病史的4050ml基底节区出血.未破入脑室者效果更好. 2、脑室出血;三
4、,四脑室梗阻不严重者. 3、脑叶出血：应注意排除：动静脉畸形引起的出血；血管淀粉样变引起的多发性出血. 4、对于丘脑和小脑出血,待手术熟练后再进行. 二;定位问题: 三;并发症处理:,14,开展此项工作必备的条件,1:具备相关的神经解剖和神经影像学知识(避免损伤及准确定位),经过专门培训的神经科医师. 2:具备CT设备的医疗单位. 3:采用专用设备即YL-1型血肿粉碎穿刺针. 4:具备较严格无菌治疗室. 5:严格的术前准备工作. 6:与神经外科紧密联系.,15,神经内科（适应症）,高血压脑出血 1：基底节出血30毫升.2：脑叶出血 30毫升.3：丘脑出血 10毫升.4：小脑出血 10毫升.5：
5、脑室内出血.以上情况应积极向家属说明病情的演变过程争取尽快手术，脑叶据情况而定.脑室出血尤其三，四脑室有梗阻者应积极行脑室引流.否则将引发脑积水 外伤性颅内血肿 1:急慢性硬膜外血肿,2:慢性硬膜下血肿,16,其它类型的颅内血肿;新生儿颅内血肿,抗凝治疗后的颅内出血等. 其它;脑活检等. 禁忌证 1:排除较明确的脑动脉瘤及脑血管畸形 ：无高血压病史. :年龄30岁左右.高龄者有反复出血史. ：发病前有头痛及抽搐史. ;出血部位（脑叶）.出血灶形状（密度混杂，形状不规则）等. 2:脑干功能衰竭. 3:严重的凝血功能障碍.,17,做好各项准备工作 神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要比神经
6、外科医师更大,术前一定要签手术协议，术后有手术记录.要寻求得到神经外科的支持. 手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房内床边操作。这样既能减少病人的感染机会，又能很好的保护自己。手术室中配有紫外线消毒；供氧；血压、心电等监护设备。 神经内科常用的穿刺针的长度为4565mm；手术包内常用的器械包括：限位器、手术剪、量杯、消毒碗、洞巾等；除准备常用药物外，对清醒和嗜睡的患者还要准备安定、强痛定、胃复安等.,18,神经内科医师开展该项技术所面临的主要问题在于术中,术后不易控制的再出血,此时不得不求助于神经外科的干预，所以术前一定要签手术协议书，讲明情况,同时作好手术的各项工作. 签定手术同意书
7、.,19,微创颅内血肿清除术手术同意书,术前向患者亲属（或单位领导）详细谈及有关 手术的方法,手术的必要性，危险性，以及手术中可能发生的意外情况;并签定以下 患者*部位出血*毫米,现处于*状态,行血肿微创引流术,术前通知如下; 1:手术本身有一定的危险性，包括生命危险。 2:术中，术后再出血,术后颅内感染. 3:在整个治疗过程中，出现难以控制的并发症及其它意想不到的问题，危及生命。 以上情况家属或单位领导术前应有充分的思想准备，并表示理解，如同意接受手术治疗，签字如下: 同意手术者（签字）,20,手术时机的选择,自发性脑出血 如果病情快速进行性加重、复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经
8、脑疝者，应立即手术。如果病情趋于稳定，建议手术在发病6小时左右进行。条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍可考虑手术治疗。 外伤性颅内血肿 急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。或行微创术，或先做微创术后行开颅术；亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期行微创术；脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机；外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿应以选择开颅手术为宜。,21,手术方案的设计:根据出血部位,形状,出血量决定. 单针:单纯的丘脑出血,基底节出血未破
9、入脑室者,圆形 或椭圆形,出血量50毫升左右,22,双针(血肿+脑室引流):丘脑出血,基底节出血及小脑出血破入脑室尤其是三,四脑室有梗阻者. 基底节出血灶直径7厘米.,23,血肿量计算方法:脑内血肿体积=(长径宽径层面数) /6. 穿刺点的选择原则:避开重要的血管功能区. 穿刺点尽量选择靠近血肿的颅骨部分硬膜内,外血肿选择血肿最厚处. 靶点的选择原则:1:.在血肿最大层面上的球形及肾形血肿靶点选择在血肿的中心. 2:大量出血或不规则出血,尤其是血肿长径7厘米,应行双针穿刺,. 3;脑叶,硬膜内,外血肿穿刺点尽量选择靠近血肿最大层面的颅骨部分.4;伴脑脊液循环梗阻应行脑室引流.5:小脑穿刺避开横
10、窦,枕窦.,24,穿刺点的选择原则:避开重要的血管功能区. 穿刺点尽量选择靠近血肿的颅骨部分硬膜内,外血肿选择血肿最厚处.,25,解剖定位法（要点）,在CT片上确定第五层，第六层（以此为基线）。 确定出血层面与基线的距离并确定穿刺层面。 临床最适用，适应于各类型出血，尤其适用于危重病人。,26,第五层面,27,脑室呈x型.,28,29,30,31,32,手术成功及术后注意的几个重要问题,是否超早期手术. 复查CT,适度掌握闭管时间. 并发症的预防 1;与微创术有关的并发症 2;感染及视丘下损害的并发症,33,是否超早期手术,高血压脑出血一般分为以下几期:超早期(发病后6小时内),早期(发病48
11、小时内),延期手术(发病48小时以后),理论上讲迅速减轻脑出血造成的占位效应是抢救成功的关键. 研究发现:血肿形成30分钟后其周围脑组织出现海绵样变性(海绵层),3小时后海绵层变得非常广泛.6小时后靠近血肿的脑组织出现坏死(坏死层),坏死层外侧的脑实质的小血管,特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层,再外为海绵层.随时间的推移以上几层逐次向周围脑组织扩展.12小时后坏死层和出血灶溶合成片.,34,血肿周围脑组织血流显著减少. 血肿释放有害因子.凝血酶. 脑水肿一般在7-8小时出现,24-48小时达到高峰. 由此可以看出超早期手术能取得明显效果,临床试验已证明. 研究也表明:出血后6小时由于
12、种种原因有再次出血的可能,增大了超早期手术的风险. 临床试验证明做好术前准备工作完全可以可避免再出血. 如各方面条件允许应积极行超早期手术,35,复查CT,适度掌握闭管时间.,1;CT复查要据引流情况及病情确定;有时遇到以下情况,定位没问题但穿刺针进入血肿腔后抽不出任何东西,此时不要急于复查CT,注入液化剂闭管4小时后,常能引流出大量陈旧血,考虑主要与颅内压有关.术前要了解脱水剂的应用情况.否则,立即复查CT. 2;闭管时间不能过分强调4小时. 3:术后处理,药物应用.(补液量,水,电平衡,神经营养药物),36,再出血的防治,再出血是指术中的出血,与继续出血不同. 高血压和抽吸过量是引起术中术
13、后再出血的主要原因.其次有: 术前准备不充分，血压过高或波动范围过大，病人躁动不安,呕吐. 超早期手术. 定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管.抽吸时负压过大，抽吸量过多使颅内压迅速下降。病人有凝血机制障碍；或有酗酒史、肝功能异常影响凝血功能；或病前较长时间服用影响凝血功能的药物（如阿司匹林、华法令等）。出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。,37,临床表现：,术中抽吸时出现新鲜血, 引流管持续有新鲜的、不凝固的血液流出、流出速度不随时间推移而减缓. 病人手术中发生躁动、血压突然升高。 病人头痛或神经症状加重。 术中术侧瞳孔散大。,38,再出血的预
14、防和治疗,抽吸负压不能太大，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降的过快，随时注意引流管内的液面高度，应高于穿刺点10cm,了解颅内压的高低.在使用血肿粉碎术冲洗时应特别注意等量交换. 抽吸量的掌握主要依据颅内压确定,但大血肿不要超出15毫升,其余用等量交换排出.,39,小量新鲜出血时,多为穿刺针损伤血肿周围的微小血管，大多能自行停止,对少数不能停止的可用生理盐水150ml+肾上腺素1mg的冲洗液，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不再做更多的操作处理，开放引流.局部或全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理. 中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细
15、小血管或原出血动脉再出血,可采用浓度逐渐升高的肾上腺素溶液（肾上腺素0.51.0ml+生理盐水5ml）,经针形粉碎器注入血肿腔、开放引流，无效则采用局部注入立止血l2支,闭管12分钟观察效果,若仍无效则改用开颅手术.,40,大量出血或经上述方法难以止血者,多为较大动脉瘤或动静脉畸形所致.应当机立断作好开颅决定。在进行开颅术前准备同时,继续引流,使用止血液冲洗和补充血容量. 新生儿自发性脑出血应及时补充维生素K，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。 对有凝血机制障碍者，应及时给予凝血因子成分输血，同时持续引流，做好开颅手术的准备. 总之;做到定位准确(避开血管),术前调控好血压,抽吸不要过量三方面工作,完全可以避免再出血.,41,如何应用甘露醇,甘露醇是一种有效的脱水降颅压药物，进入血管内可使血浆渗透压增高，形成血管和脑组织之间的渗透压梯度，吸取脑组织液进入血管，减少脑组织的含水量，导致脱水和降低颅内压。是高血压脑出血患者的常用药，一般在临床上，一经诊断为脑出血，即给予甘露醇治疗.但大量使用甘露醇可造成的水电解质紊乱、心脏衰竭、肾脏衰竭.应用微创清除技术治疗脑出血;甘露醇如何使用. 一般地说术前6小时（特别是4小时）尽量不用
