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1、批准机关：甘肃省统计局编码： 批准文号：甘统字（2000）048号本项调查属于自愿性调查：甘 肃 省 基 础 教 育 调 查家 庭 问 卷- 2 - 访问员姓名： 访问员编码： 一审姓名： 审核时间： 月 日二 审 姓 名： 审核时间： 月 日 复核员姓名： 复核时间： 录入员姓名： 录入时间： 访问日期： 年 月 日 开始时间： 时 分 结束时间： 时 分访问开始请注意，本表访问对象应该是父亲，如果父亲不在，母亲可以代替回答。被访者与抽样儿童的关系： 1 父亲 2 母亲 3 其他，请注明（ ）A 基本信息A1.县 县编码： A2.乡/镇 乡编码： A3.村 村编码： A4.被访者姓名 家庭编
2、码：A5.学校 学校编码: A.老师姓名 老师编码: A7.备注 编码: 1.抽样儿童家庭成员情况表首先，我想了解你们家庭成员的基本情况。请先告诉我每个家庭成员的姓名。家庭成员包括抽中儿童，抽中儿童的父母亲和所有兄弟姐妹，也包括其他家庭常住人口（系指最近一年(1999年6月底到现在）在家中住三个月以上的成员）。【访问者请注意：1、 将每个成员的姓名（包括被采访人姓名）填入表1第一列；2、 抽样儿童的序号为01；父亲的序号为02；母亲的序号为03；3、 问题中如果有人称代词出现，例如“你”请念出该人姓名；4、 填表时请按人次填写，一次问完所有问题后再开始问下一个人的情况；5、 父亲:生父、继父、
3、养父；母亲:生母、继母、养母;如果父母中有已过世的，请填写4-10列】6、 如果有再婚的父亲（母亲）只填现在的母亲（父亲）的情况序号姓名与抽样儿童的的关系（出示卡片）性别男女出生年份出生月份民族（出示卡片） 户口1农业户口2非农业户口3去世出生地1本村2本乡其它村3本县其它乡4本省其它县5其它省文化程度(出示教育卡片)你现在最高学历是什么?1没有2小学3初中4高中5中专6大专7大学8不知道（如去世，转下行）你自己读报 有困难?1有2没有你自己写信有困难吗?1有2没有婚姻状况1未婚2初婚3再婚 4分居5离婚6丧偶家庭居住 情况1住在家2不住在家最近一年在家居住了几个月?你现还在干活吗?1是2否(
4、转下行)你的工作种类?(出示卡片)123456789101112131415161711=自己22=父亲133=母亲2456789102.抽样儿童的父母的情况接下来,我想问一些有关(抽样儿童的名字)父母的基本情况.确不论父母是否健在，都要填写关于父母的情况。【访问者请注意:1、本表中的序号和姓名应与表1相应栏目一致 2、请告诉被访问者每个问题可选择的答案。】序号姓名你是抽上儿童的：生父生母继父继母养父养母 你父亲的文化程度1文盲或半文盲2小学3初中4高中 5大/中专6大学7不知道你的父亲还健在吗?1是2否你母亲的文化程度1文盲或半文盲2小学3初中4高中 5大/中专6大学7不知道你的 母亲还健在
5、吗?1是2否你的父母住在哪里?1本户(跳至8)2本村3本乡其它村4本县其它乡5本省其它县市6其它省7死亡(跳至8)最近一年你探望父母多少次?你有几个哥哥?你有几个弟弟?你有几个姐姐?你有几个妹妹?你的兄弟姐妹有几个住在本村?你最近一年给父母给过多少钱?最近一年父母给你多少钱?最近一年你给你的兄弟姐妹给过多少钱?最近一年你的兄弟姐妹给过你多少钱? 1234567891011121314151623 3.抽样儿童及其兄弟姐妹受学前班和小学教育情况 3A、你认为小学教学质量如何? 1. 好 2. 一般 3. 不好接下来我们想了解一下(抽样儿童的名字)及其兄弟姐妹受教育的情况,我将从(抽样儿童的名)开
6、始。【访问者注意：1、本表中的序号、姓名应与表1相应栏目一致、请告诉被访人每个问题可选择的答案。】序号姓名她他上过幼儿园或学前班吗？是否（跳至）上了几年幼儿园或学前班？她他是否上过小学？是否（结束）她他上的小学离你住的地方有多少公里？上小学路上花多少分钟？(单程)她他上的小学是离你家最近的一所吗？是（跳至）否如果不是，她他当时住在哪里？住家住别人家住校没上最近的小学，是否根学校质量有关？ 是 否她他上的小学是几年制？五年制六年制她他是几岁开始上小学？123456789101 (接表3)序号姓名她/他是否现在上小学?1是2否(跳至13)她/他在上几年级?（跳至15）她/他是否已经小学毕业？1是
7、（跳至15）2否小学最后念到哪一年级?小学是否留过级?1是2否（跳至18）小学留过几次级? 每次留级是哪一年级?(如果3次,填最近的三次)小学跳过几次级?小学期间是否停过或休过学?1是2否(跳到21)小学停过或休过几年学?如果小学毕业，几岁念完小学?小学总共念了几年?11121314151617a17b17c18192021224.抽样儿童及其兄弟姐妹受初中教育情况4A.你认为初中教学质量如何?1. 好 2. 一般 3. 不好下面我们想了解一下（抽样儿童的名字）及其兄弟姐妹受初中教育的情况，我将从（抽样儿童的名）开始。【访问者请注意：、本表中的序号、姓名应与表1相应栏目一致 、请告诉被访人每个
8、问题可选择的答案。】序号姓名她他是否上过初中？是（跳至3a）否最近的初中离住的地方有多远？到这个初中路上花多少分钟？（单程）(转下行)她他上的初中离你住的地方有多少公里 ？上初中路上花多少分钟？（单程）她他上的初中是离你家最近的一所吗？是（跳至7）否如果不是，她他当时住在哪里？住家住别人家住校没上最近的初中，是否根学校质量有关？ 是 否她他上的初中是几年制？两年制三年制她他是几岁开始上初中？她他是否现在在上初中？是（跳至）否她他在上几年级？（跳至13）她他是否已经初中毕业？是否（跳 至）初中最后念到哪一年级？12a2b3a3b456789101112接表4:序号姓名初中是否留过级？是，否（跳至）初中留过几次级？每次留级是哪一年级？（如果次
