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1、高血压脑出血患者外科治疗和术后护理,清华大学第一附属医院神经外科 冯国余,高血压脑出血的治疗和护理,高血压脑出血概述 高血压脑出血的临床表现和分型 高血压脑出血的治疗 高血压脑出血的术后护理,高血压脑出血的背景资料,全国2亿高血压患者，每年新增高血压患者1000万人。 全国由于血压升高而过早死亡150万人。 中国每年300万人死于心血管病。 66%心脑血管病发生与高血压有关。 全国每年用于高血压医药费400亿元。,高血压脑出血的背景资料,高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是最常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素。 经非同日（一般间隔2周）三次测
2、量血压140和/或90mmHg，可考虑为高血压。,高血压脑出血的背景资料,高血压防治的基本理念 高血压是可控的，大多数需要长期治疗。 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病的风险。 高血压可改变的危险因素，超重/肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,高血压脑出血的背景资料,建议成人每2年测血压一次，35岁以后每年测血压。 首次血压140和/或90mmHg者进行评估处理。 BP180/110mmHg者立即考虑小剂量药物治疗，2周内多次测压。 BP140-179/90-109mmHg建议观察随访，至少4周内测血压2次。 高血压启动药物治疗的血压水平经随访观察后，一般血压14
3、0/90mmHg，高危患者130/85mmHg，即开始药物治疗。,高血压脑出血的背景资料,血压水平的定义和分级 级别 收缩压(mmHg） 舒张压(mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99 2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：本表摘自2005【中国高血压防治指南】。,高血压脑出血的背景资料,高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管
4、病发病率和死亡率。 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下。 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下。 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下。 如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下，但冠心病的舒张压一般不要低于60mmHg。,高血压脑出血的背景资料,高血压药物的治疗原则 小剂量开始。 多数终身治疗，避免频繁换药。 合理联合，兼顾合并症。 24小时平稳降压。 个体化治疗。,高血压脑出血的背景资料,常用降压药种类 常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张
5、素受体拮抗剂（ARB），利尿剂，阻滞剂。 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物，此外还有受体阻滞剂和其它降压药。,高血压脑出血的背景资料,钙拮抗剂（CCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。 可降低脑卒中事件。 适合大多数类型高血压，尤其对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。 可单用或与其它4种药物合用。 慎用于心衰，心动过速，不稳定型心绞痛者不用硝苯地平。 少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。,高血压脑出血的背景资料,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无
6、不良影响。 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用。 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿。,高血压脑出血的背景资料,利尿剂（噻嗪类） 降压作用明确。 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中的二级预防，难治性高血压基础治疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益。 与ACEI/ARB，钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用，注意糖脂代谢。 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者。 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定
7、影响，注意检查血钾，血糖及尿酸水平。,高血压脑出血的背景资料,阻滞剂 降压作用明确。 小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1-2级高血压，慢性心衰。 对心血管高危患者的猝死有预防作用。 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。 禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者。 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用，长期用注意糖脂水平。,高血压脑出血的背景资料,受体阻滞剂 适用于高血压伴前列腺增生，开始用药在睡前。 也用于难治性高血压。 禁用于体位性低血压，心力衰竭。 使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性低血压。,高血压脑出血的背景资料,固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2
8、高血压。 优点是使用方便，改善治疗依从性。 缺点是不易调整剂量。 注意相应组成成分的不良反应。,高血压脑出血的背景资料,初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案 初始-开始即用 小剂量-指常规剂量的1/4至1/2剂量，如氢氯噻嗪常规量每日25mg，小剂量指6.25mg及12.5mg。 初始小剂量治疗，血压达标的，可继续小剂量；血压未达标的，可加至常规量，也可加小剂量另一种降压药。,高血压脑出血的背景资料,我国传统固定复方制剂（每片成分） 复方利血平（复降片）：利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，硫酸双肼屈嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg。 复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）：利血平0.1mg，
9、氢氯噻嗪12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg。 珍菊降压片：氢氯噻嗪5mg，可乐定0.03mg，珍珠粉和菊花。 说明：有降压作用，适用于部分高血压患者，注意相应组分的副作用。,高血压脑出血的背景资料,高血压相关治疗： 调脂治疗 高血压伴血总胆固醇（TC6.2mmol/L）（N：2.8-6.2mmol/L）考虑他丁治疗。 高血压伴冠心病、糖尿病、缺血卒中、周围血管病， （TC5.2mmol/L），开始他丁治疗。 高血压伴心梗、缺血心血管病糖尿病（TC6.2mmol/L），开始他丁治疗。 注意肌肉疼痛等不良反应，建议查AST，SLT，CK等。,高血压脑出血的背景资料,抗血小
10、板治疗 高血压伴缺血性心脑血管病、糖尿病，建议阿司匹林75-100mg/天。 高血压的血压水平控制160/100mmHg后，方可用阿司匹林。 注意出血等不良反应。,高血压脑出血的背景资料,降糖治疗 高血压伴糖尿病占25%，加强生活方式干预，病人教育。 严格控制血压，血压达标130/80mmHg。 合理用降糖药，空腹血糖目标7.0mmol/L。HbA1c 6.5-7.5%。,高血压脑出血的背景资料,高血压治疗血压达标时间 原则：能耐受，尽早达标，长期达标。 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周。 对药物耐受性差，血压达标时间可延长。 老年人，血压达标时间可适当延长。,高血压脑出血
11、的背景资料,降压药的使用、调整和维持（1） 长效降压药一般每早服用一次，中效降压药或短效降压药一般每天服用2-3次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间或凌晨血压增高的患者可调整用药时间，或晚间谨慎加服药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每日一次。有利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。 血压控制稳定者，且无不良反应的，一般予以维持治疗，不要随意调换药物。 血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。,高血压脑出血的背景资料,降压药的使用、调整和维持（2） 出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应
12、的则应停止原药，换其他种类降压药。如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率50次/分者，停用阻滞剂；不能耐受的干咳着，停用ACEI。 血压达标后，应长期坚持治疗，长期达标。如出现血压偏低者，可谨慎减少剂量，观察血压变化；但不可随意中断治疗。 对1-2级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压情况适度调整药物治疗方案。,高血压脑出血的背景资料,特殊人群高血压的处理（1） 特殊人群高血压包括：老年高血压，单纯性收缩期高血压，高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自
13、特点，积极稳妥地采取相应的措施，选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。 对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg。,高血压脑出血的背景资料,特殊人群高血压的处理（2） 糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖。 脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB。 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加利尿剂或长效钙拮抗剂。 难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗。 冠心病心绞痛用阻滞剂，或长效钙拮抗剂。 周围血管病
14、常用钙拮抗剂等。,高血压脑出血的背景资料,高血压急诊： 1、诊断：血压急剧升高，病情急剧恶化，称为高血压急诊。收缩压（SBP220mmHg）和/或舒张压（DBP130mmHg），不论有无症状均为急诊。 2、常见症状：急性脑卒中，高血压脑病，急性心梗，急性左室衰竭伴肺水肿，主动脉夹层瘤，不稳定心绞痛等。 3、降压药：卡托普利，拉贝洛尔，乌拉地尔，艾司洛尔，可乐定，硝苯地平等口服短效药；静脉药：硝普钠，硝甘，艾司洛尔，尼卡地平，乌拉地尔。,高血压脑出血的背景资料,高血压急诊： 4、处理原则：立即处理，呼叫“120”转诊。 急性心梗，肺水肿，夹层，应立即降压至安全范围。 急性卒中，高血压脑病，应慎重
15、降压，注意速度和幅度； 急性脑出血：SBP200mmHg，静滴降压； 急性脑梗死：发病24小时内一般不降压；血压180mmHg/100mmHg者慎重降压，合理目标是24小时内降压约15%。有高血压病史正在用降压药者，于卒中后24小时开始降压药。,高血压脑出血概述： 脑出血占脑卒中发病的20%左右； 其中原发性高血压导致者约占其中一半； 致死和致残率高于缺血性脑卒中； 高血压脑出血急性期病死率可达50%以上； 男性多于女性； 多见于50岁以上的病人，近几年年龄有下降趋势； 北方多于南方，好发于寒冷季节。,高血压脑出血发病机制,高血压脑出血的发病原因是脑内小动脉在长期高血压刺激发生慢性病变基础上破裂所致。 脑内小动脉主要包括：豆纹动脉、丘脑穿通动脉、基底动脉的脑干穿通支。 慢性病变：脑内小动脉硬化、脑血管透明脂肪样变性、粟粒状微动脉瘤等。,高血压脑出血的病理,动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起。 微动脉瘤破裂是高血压脑出血的主要原
