脑出血诊断与治疗培训

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1、脑出血诊断与治疗,河南省人民医院康馨神经内科 吴少璞,脑出血指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，约占全部脑卒中的20%30% 。,黑种人、西班牙人、和亚洲人的发病率较高，白种人发病率较低。,脑出血发病率,30 d死亡率与颅内出血的体积和位置有关。深位置的出血死亡率高。相同体积的脑叶出血存活率较高。,脑出血死亡率,3552%的脑出血患者在发病后1个月内死亡，只有20%的患者6个月后功能残疾有恢复。 普通重症监护治疗的死亡率为2583%，而专业神经内科/神经外科重症监护治疗的死亡率下降为2838%。 除了出血体积和入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，年龄80岁、幕下出血和出血破入脑室是预示30

2、 d死亡的独立因素 能够预示脑出血后能否生存的最重要的独立因素是早期意识能否恢复。,脑出血预后,血肿扩大 有23%的患者在出现首发症状后4 h内出现血肿扩大。另外12%的患者在随后的20 h内扩大。随着发病时间的延长，血肿扩大的发生率逐渐下降，但是在发病48 h后仍有发生。 预测因素是距离发病的时间和脑CT的基线水平。血肿扩大的其他预测因素还有颅内血肿体积、形状不规则、肝脏疾病、动脉性高血压、高血糖、饮酒和血纤维蛋白原缺乏症。,并发症,并发症,继发性脑室出血 发生脑室出血的患者的30 d死亡率为43%，而只有脑实质出血的患者的30 d死亡率为9%。 脑室出血的体积与30 d死亡的可能性显著相关

3、。 脑实质出血的位置，脑室出血的分布及出血总体积是预测原发性脑出血和脑室出血预后的因素。,脑水肿 急性期和亚急性期可发生脑水肿，并一直持续到14 天 血块回缩使血肿挛缩导致早期血清析出。凝血酶和几种血清蛋白参与出血边缘带的炎症反应。在出血部位血小板被激活并释放各种因子，如血管内皮生长因子，与凝血酶相互作用使血管通透性增加，进一步加重水肿。,并发症,原发性脑出血（80%-85%） 高血压50% 脑淀粉样血管变性30% 继发性脑出血（15%-20%） 动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT）、抗血小板治疗、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓

4、形成、惊厥或者脑子宫内膜异位症,病因,动脉高血压。发生率70%-80%。治疗组发生脑出血的相对危险性比安慰剂对照组下降50% 年龄。 吸烟。出血性卒中比正常人群高2.5倍。 酗酒。饮酒可导致原发性脑出血。 低胆固醇血症。高胆固醇血症发生脑出血的危险性较低。但他汀类药物治疗并不增加脑出血危险性。 肥胖。体重指数越高，发生脑室出血的几率越高。 凝血功能障碍。抗凝治疗导致的各种脑出血约占420%。口服抗凝药物治疗人群脑出血危险性比未口服抗凝药物治疗的同龄人高8-11倍。,危险因素,40%的首次脑出血发生在基底节、30%发生在丘脑、20%在脑叶、10%在小脑和桥脑。 纹状体（尾状核和壳核）是原发性脑出

5、血的常见部位 其典型表现为以偏瘫起病，症状在发病几分钟，有时是几小时内逐渐缓慢进展，症状逐渐进展是因为在动脉或者毛细血管压力下，深穿动脉持续性出血。另一种起病形式是几分钟内症状突然进展，同时伴有意识水平下降。,出血位置及临床表现,出血位置及临床表现,所有的脑出血都会头痛吗？ 深部小量出血通常在疾病全程均不出现头痛，而大量脑出血和出血破入脑脊液间隙刺激脑膜时常会出现头痛。 为什么？ 脑实质内没有痛觉纤维，因此实质内出血没有破入脑脊液间隙时不会产生痛觉。,出血位置及临床表现,脑出血出现神经缺损症状取决于出血的部位。 壳核出血会导致对侧肢体无力和偏身感觉障碍 呕吐。几乎一半的半球出血患者和一半以上的

6、幕下出血患者均出现呕吐，如果是小脑出血，通常在临床早期就会出现呕吐。,出血位置及临床表现,丘脑的出血会引起更严重的感觉缺失和偏瘫。随着出血的增多，肢体无力逐渐加重，还可能会出现感觉症状、失语和双眼向出血侧凝视，同时伴有意识水平下降。如果出血继续增大，将会出现昏迷，颅内压增高压迫脑干导致死亡。动眼神经症状，如向下凝视、辐凑反射麻痹和缩瞳反射消失提示丘脑出血。临床表现还包括对侧运动轻偏瘫和较重的偏身感觉缺失。,放射学诊断,脑CT 急性脑出血CT表现为高密度，CT值为4060 HU，但是临床上有一例外，即血红蛋白浓度低的患者，表现为低密度影，甚至在出血急性期也表现为等密度。随着时间的推迟，CT值以每

7、天2 HU的速度下降，血肿逐渐变为等密度和低密度。小血肿3周后变为等密度，大血肿需4-6周变为等密度。出血2-3月后血肿吸收可逐渐形成卒中囊。,放射学诊断,脑MRI 1、超急性期（24h），血肿主要由完整红细胞的氧合血红蛋白（HbO2）构成，分为三个阶段 0-3小时：血肿在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号 3-12小时：血肿在T1加权像上呈略高信号，在T2加权像上呈高信号，已出现轻度脑水肿 12-24小时：血肿在T1、T2加权像上呈等信号，已出现中度脑水肿,放射学诊断,2、急性期（2-7天），血肿内氧合血红蛋白逐渐至脱氧血红蛋白演化，分为三个阶段 2-3天：血肿在T1加权像上呈等或

8、略低信号，在T2加权像上呈低信号，伴重度脑水肿 3-4天：血肿在T1加权像上呈高信号，在T2加权像上呈典型最低黑信号，伴重度脑水肿 5-7天：血肿在T1加权像上呈高信号，在T2加权像上呈低信号（不如2阶段黑），脑水肿减轻为中度,放射学诊断,3、亚急性期（8-30天），分为三个阶段 8-15天：血肿周边是游离稀释的高铁血红蛋白，中心部仍为未演化的脱氧血红蛋白，在T1加权像上周围为高信号厚环，中心为低信号，在T2加权像上周围为略低信号厚环，中心为更低信号，脑水肿由中度变为轻度 15-30天：血肿中心的脱氧血红蛋白逐渐为高铁血红蛋白取代，所有成像序列均为高信号，以T1加权像最为明显，此时脑水肿消失,

9、放射学诊断,3、慢性期（1-2月） 血肿由游离稀释的高铁血红蛋白组成，周围包绕着含铁血黄素与沉积环，一个高信号血肿包绕着一个黑色低信号环，是慢性脑内血肿的MRI表现，在T2加权像上更分明。,放射学诊断,非高血压性脑出血，并且需要紧急外科手术的患者，最快并有效地血管成像是CTA。MRA也可以替代。 磁共振是诊断低血流量血管畸形（海绵状血管瘤）的理想手段。 诊断硬脑膜窦血栓形成性脑出血时可以选择CTA或MRA。 DSA是诊断高血流量血管畸形的理想手段。大量出血可以改变动静脉畸形的血液动力学，使CTA或MRA不能显像，DSA可以选择延迟像显示病灶。 硬脑膜或者皮质静脉血栓形成可表现为伴有静脉性梗死的

10、脑出血。最敏感的诊断手段是磁共振联合应用磁共振静脉成像（MRV）。如果诊断仍不明确，可以应用DSA。,急性期管理和一般治疗,神经功能状态和生命体征的监测。 需要预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）。 早期二级预防。减少脑出血早期复发率。 早期康复。 外科手术。目的是寻找控制血肿扩大的特殊治疗手段。,并发症治疗指南,1、所有急性脑出血患者均应在卒中单元或者重症监护室治疗。一般来讲，卒中单元可以降低死亡率，并改善卒中的功能预后。推荐在发病后4872 h以内，进行连续的心脏监测，尤其对于已知有心脏病史、心律失常病史、血压不稳定、心脏功

11、能衰竭的临床症状和体征、ECG异常、出血累及岛叶皮质患者。,并发症治疗指南,2、以下情况推荐立即降血压治疗：脑出血、心脏功能衰竭、主动脉夹层、急性心肌梗死和急性肾功能衰竭，但是应慎重。 血压治疗的推荐用药：静脉注射拉贝洛尔或乌拉地尔，静脉注射硝普钠或硝酸甘油，和卡托普利，避免口服硝苯地平和血压骤然降低。,并发症治疗指南,3、不推荐常规降压治疗。当血压高于以下水平，并经过反复测量得到确定时给予降压治疗： 患者有有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）：收缩压180 mm Hg和（或舒张压）105 mm Hg。如果治疗，目标血压为170/100 mmHg（或MAP为125 mm Hg）

12、患者无高血压病史：收缩压160 mm Hg和(或)舒张压95 mm Hg。经过治疗后，目标血压为150/90mm Hg（或MAP为110 mm Hg） 应避免MAP下降幅度20%。 对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压（CPP=MAP ICP）在6070 mm Hg之间，以保证足够的脑灌注,并发症治疗指南,4、对于需要机械通气以进一步治疗的患者推 荐连续监测颅内压。 5、如果水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 6、颅内高压的治疗包括甘油、甘露醇、高HAES。短暂的过度通气可间断的应用于颅内高压危相。,并发症治疗指南,7、如果患者在开始

13、治疗时有肢体无力，无活动，推荐应用弹力袜和血栓泵预防血栓形成。24 h后应考虑皮下注射小剂量肝素或低分子肝素，尤其是血栓形成的高危患者。 8、不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者。对于其他的患者，当癫痫发作时再给予治疗。如果癫痫发作，推荐应用一系列抗惊厥药物。抗惊厥治疗应连续应用30 d。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。,并发症治疗指南,9、其他的一般治疗（控制高血糖、超高热、液体的管理和营养、预防吸入性肺炎和褥疮）与缺血性卒中的患者相同。 10、推荐早期康复治疗，除非有颅内压升高的表现 11、对于神经功能损伤的患者推荐

14、早期康复治疗，随后的康复计划应该与缺血性卒中的患者相同。,特异性治疗指南,1、如果意识水平恶化（GCS评分912分降至8分）， 脑出血位于幕上（距离脑表面1cm，没有到达深部基底节）或小脑，推荐手术治疗。 2、深部出血不能由手术获益，可以考虑立体定向血肿抽吸，特别是存在占位效应时。,特异性治疗指南,3、动静脉畸形的治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或局部放疗。联合应用这些治疗预后较好，出血时可以考虑应用。如果考虑手术治疗，可以在发病23月内进行。如果患者有意识障碍，血肿直径至少3 cm，需要急诊手术。如果可能，可以在手术中切除动静脉畸形,特异性治疗指南,4、如果是交通性脑积水，可以通过脑室或腰部

15、）进行外引流，对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水，腰部引流绝对禁忌。 5、如果必须脑室外引流，可以考虑脑室内溶栓，但是不适用于新生儿。,脑出血复发的预防：控制危险因素,脑出血后诊断和控制血压是降低自发性脑出血发病率、死亡率和预防复发的最有效的方法 脑出血后，应根据治疗的耐受水平，使用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，进行降压治疗；其他种类的降压药物的有效性还未经对照试验证实,脑出血复发的预防：控制危险因素,尽管缺乏证据，体重指数增高的患者应该服用减肥食谱，对于高血压患者，应减少盐的摄入，吸烟者应戒烟 不鼓励过度饮酒 脑出血后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测的脑出血复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗,谢谢！,