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1、Company Logo,无创呼吸机的使用,呼吸与危重症医学科 陈仁华 2012-3,Company Logo,主要内容,Company Logo,一、无创机械通气概念,无创机械通气：是指通过口/鼻面罩将呼吸机与病人相连，由呼吸机提供压力支持而完成通气辅助的人工通气方式。 虽然无创机械通气可以增加病人的氧供、帮助通气及减少病人的呼吸功，但亦可以引起与之相关的并发症，包括胃肠胀气、干眼症等。在确保病人获得通气帮助的同时，应减低其对病人可能产生的生理及心理的影响。从某种意义上说，护理质量是决定机械通气治疗成败的关键。,Company Logo,* 维持合适的通气（排出CO2） * 减轻呼吸肌负荷和
2、呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 * 维持血流动力学的稳定,二、机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,Company Logo,三、NIPPV的基本工作程序,1、合适的工作/监护条件 2、掌握适应症和禁忌症 3、病人的教育 4、体位(头高30度以上） 5、选择和试配带合适的连接器 6、选择呼吸机,7、 开动和连接呼吸机，参数的初始化。 8、逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。 9、严密的监护。 10、疗效判断 11、 防治并发症和不良反应 12、辅助治疗（湿化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,Company Logo,无创通气用于哪些
3、病人？ 无创通气的应用指征,临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动,血气表现 PH7.35 PaCO245mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg,Company Logo,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症,呼吸衰竭 心源性肺水肿 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 支气管哮喘急性发作 器官移植术后的通气支持,Company Logo,限制性胸腔疾病 COPD急性加重期和稳定期 睡眠呼吸暂停综合症 （OSA) 夜间低通气 高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 宫内窘迫 肺间质纤维化 矽肺,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症,Company
4、 Logo,无创通气的禁忌症,心跳呼吸停止 不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 上气道阻塞 近期上腹部手术后； 误吸可能性高； 面部创伤/术后/畸形,Company Logo,指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭,1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 (1) 中重度气促或气促比平时明显加重。 (2) 呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。 2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FIO2200mmHg.,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,Compa
5、ny Logo,指征（2）：限制性或中枢性的低通气,1症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等 2体征：肺心病的体征； 3.气体交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）; 4其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。,Company Logo,指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭,1、 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2、气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）
6、和有效者继续使用。,Company Logo,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,病人的教育,Company Logo,美国凯迪泰FLEXO(ST30),Company Logo,美国凯迪泰FLEXO(ST30),Company Logo,美国凯迪泰,Company Logo,伟 康BiPAP,Company Logo,伟康 连接管路,Company Logo,友情提示 连接电源,SETUP 1: 没有湿化器,至机器,至电源,至墙上的插座,变压器,1.,2
7、.,3.,Company Logo,友情提示 使用延伸线连接至湿化器,SETUP 2: 有湿化器 6 延伸线使变压器在使用湿化器时能放置在地板上 没有延伸线，变压器也可直接连接在湿化器上,Company Logo,进行无创通气之前的准备工作,为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件 鼻/面罩的选择 直接决定无创通气的成功与否 进行无创通气前 选择最合适病人的鼻/面罩 大小、种类、材料 进行无创通气时 根据情况及时调整鼻/面罩的 大小、种类、材料 松紧度 使用时间,Company Logo,舒适系列鼻罩,Company Logo,舒适系列面罩,Company Logo,头带、头帽,多次性头带,
8、蓝帽,八角头带,一次性头带,Company Logo,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel II静音漏气接头,PEV平台漏气阀,Company Logo,滤膜,一次性滤膜,多次性滤膜,每次开机前均应检查 如病人长期使用呼吸机，则每3-5天即检查一次 一次性滤膜完全变色，即需更换 多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗后晾干待用,Company Logo,细菌过滤器,为一次性，表面完全变色，即应更换 更换病人即应更换一个 也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障,Company Logo,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制
9、自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式,Company Logo,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,Company Logo,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即Bi
10、PAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,Company Logo,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,Company Logo,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼
11、吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,Company Logo,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP吸气相高压 EPAP呼气末正压 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压力上升时间 RAMP压力延迟上升功能 吸气灵敏度（ISNS） 呼气灵敏度(ESNS) 氧浓度（FiO2）,Company Logo,无创通气个体化参数调节 -吸气相气道正压（IPAP）,大小和潮气量相关，合适潮气量 （6-12ml/kg)的最小压力 为了更好的使病人适应，初始值 6-8cmH2O 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过25cmH2O,Company Log
12、o,无创通气个体化参数调节 -呼气相气道正压（EPAP）,PEEP效应-打开气道 型呼衰时可适当上调至 6-8cmH2O 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调,Company Logo,触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间 通常为0.1s,t,Rise Time,无创通气个体化参数调节 -压力上升时间Rise Time,Company Logo,无创通气个体化参数调节 -压力上升时间Rise Time,37,正常压力-时间曲线,a、触发吸气后压力达到目标压力的时间,范围25600ms b、常规设定50-150ms 一般以1-2档较合适，太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功,Com
13、pany Logo,无创通气个体化参数调节 吸气灵敏度（ISNS）,（1）定义: 指呼吸机对病人吸气时的触发感应程度，共有6档，第1档触发量为2ml，第2档为4ml，以此递增类推到第6档为12ml; （2）临床意义： a 、呼吸机通过对病人自发吸气的最初感应，自动判判断病人开始吸气时的触发程度，如在感应到最低触发量为4ml时，呼吸机开始送气，帮助病人吸气; b、 重症呼衰患者吸气能力弱，需要使用较灵敏的吸气触发; C、定期可以使用稍大的吸气触发量使患者得到吸气锻炼。,Company Logo,(1)概念：吸气与呼气的转换，压力支持通气时，呼吸机需保持吸气压力恒定，当吸气流速减少到最高峰流速的某
14、一百分比时呼气转换，呼吸机多以25%峰流速进行呼气转换，防止出现内源性PEEP 。 (2)呼气灵敏度6档峰流速值为 140%,230% 325% , 420% , 515%, 610% (3)呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP,无创通气个体化参数调节 呼气灵敏度(ESNS),Company Logo,NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD,ST模式 IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：1档 呼气敏感度：2-3档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：10-12次/分,Company L
15、ogo,无创机械通气过程中的护理要点,一、维持有效及安全的通气治疗 施行正压通气的基本原则是确保其有效安全性。 1.有效性：即指要维持连续性及密切性的检测，以确保呼吸机的正常运作，以及确保患者能获得足够的氧供和通气。 2.安全性：即指为要确保患者在突发事故时（例如痰堵），能及早获救，呼吸机的报警系统应保持开放，任何时间都应有护士在床边进行监测，以防任何事故发生；并且观察患者有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭；床旁应常规备有简易呼吸器、氧气装置及负压吸引装置，以便急救时应用。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,3. 优势与不足 经鼻/面罩通气的优点：无人工气道
16、及其相关合并症、VIP发生率低，保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能，不需镇静剂，病人从生理和心理上均较易撤机，可以间断、长期或家庭应用。 经鼻/面罩通气的不足：不能有效引流痰液，通气效果不稳定，氧浓度难于控制，胃肠胀气等。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,二、维持足够的供氧和通气 呼吸机模式和参数的设定须按照医嘱、患者的病情、血气检查等做出调节。呼吸模式有持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BIPAP）等。 参数调节要由低到高，考虑到患者的耐受性，起始压力水平不宜过高，初始压力EPAP4cmH2o、IPAP8-12cmH2o，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平。同时观察患者的耐受情况，询问有否呼吸困难，注意辅助呼吸肌的活动，是否出现“三凹征”或主动呼气，监测呼吸形式、人机配合是否同步、漏气量、经皮血氧饱和度及心率，逐渐增加压力，并根据血气分析结果调整呼吸机参数。护理人员应定时检查呼吸机的设定，以确保呼吸
