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1、,新生儿机械通气 模式、策略及进展,福建省新生儿救护中心 陈涵强,一、引 言,新生儿机 械通气是治疗呼衰重要手段 新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰, NICU中使用机械通气的频率较高 呼吸机使用不当出现的各种并发症增多,引 言,并发症（气漏）,引 言,并发症（BPD）,引 言,新生儿急救医生应熟练准确地掌握: 呼吸机原理及相关肺力学知识 参数对气体交换的影响及调节原则 参数的肺功能监测 通气模式 临床应用常规 所用呼吸机的性能,持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 持续气流: 指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道 内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼
2、气相，呼气阀开放，气体排入大气 压力限定: 是予调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最 高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内高压力等于调定压力 时间转换: 根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间 和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示,二、新生儿呼吸机基本原理,病人,病人,吸气,呼气,Inspiration,Mechanical Breath,Spontaneous Breath,Pressure,Time,肺泡压力的变化,自主呼吸,容量变化,气体流动,压力不同,机械通气,压力不同,容量变化,气体流动,呼吸机主要参数的作用,吸气峰压 （Peak inspir
3、atory pressure, PIP） PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张 提高PIP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2 PIP30cmH2O 增加肺气伤危险性,呼气末正压 （Positive end-expiratory pressure, PEEP）,PEEP即呼气末压力： 防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性 提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高 PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环,呼吸频率 （Respiratory rate, RR）,RR在一定范围内变化： 改变肺泡通气量，影响PaCO2 不改变MAP，对PaO2
4、无明显影响 RR变化超过一定范围： Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高 Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低,吸、呼比 （Inspiration time/expiration time, I/E）,I/E变化影响MAP，影响PaO2 其作用小于PIP或PEEP变化 Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量 不影响PaCO2,流 速 （Flow rate, FR）,FR决定气道压力波型 新生儿呼吸机流速为810L/分，压力波型为 方型，有利于氧合 过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费,Evaluating Inspiratory Flow,Volume,Volume,Pre
5、ssure,Pressure,Normal,Insufficient Flow,Pressure Volume Loops,Cusping,吸入气氧分数 （Fraction of inspired oxygen, FiO2）,提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2 先增加Fi O2，当Fi O2为0.7时再增加MAP 撤机时同样先降低Fi O2，然后降低MAP,三、新生儿常用的基本呼吸模式,容量控制通气 volume controlled ventilation, VCV 压力控制通气 pressure controlled ventilation, PCV 压力调节-容量控制通气 p
6、ressure-regulated volume-controlled ventilation, PRVCV,容量控制通气 VCV,呼吸机按照予调的VT, FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及流速波型进行机械通气. 当予调的VT给予后，吸气终止转为呼气 方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以恒定的予调流速送气 下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以予调流速送气，然后以一定速率下降无TI 设定，压力变化,压力控制通气 PCV,呼吸机按照予调的PIP, TI, RR, PEEP/CPAP 及FiO2进行机械通气. 呼吸机自动调整流速 及其峰值以尽快达到PIP，当达到予调的TI 时吸气终止转
7、为呼气 压力波型为方型，流速波型为下降波型 无FR调定，VT变化,压力调节-容量控制通气 PRVCV,呼吸机按照予调的PL, TV，TI, RR, FiO2及 PEEP/CPAP 进行机械通气. 呼吸机自动调整 流速及其峰值尽快达到目标压力（PL） 以达到调定的VT，当达到予调的TI时吸气 终止转为呼气 压力波型为方型，流速为变化的下降波型 无FR调定，VT变化 CPAP时为压力支持-容量控制通气,四、新生儿常用的基本通气模式,持续气道正压 continuous positive airway pressure, CPAP 间歇指令通气 intermittent mandatory venti
8、lation, IMV 同步间歇指令通气 synchronized IMV, SIMV 辅助-控制通气 assist/control ventilation, A/C 压力支持通气 pressure support ventilation, PSV,定义：也称自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气 和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力 作用：吸气时-气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2,持续气道正压 CPAP,适应症： 轻型的R
9、DS 频发呼吸暂停 上机或撤机前的一种过渡通气方式 方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹胀，应放置胃管 气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功 压 力： 一般为38cmH2O 8cmH2O：降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用纯氧作气源。,持续气道正压 CPAP,间歇指令通气 IMV,也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以 正压通气 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式 进行呼吸 总通
10、气量自主呼吸通气量 + 呼吸机正压通气量 正压通气频率呼吸机预设频率,应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支 持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV 随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频 率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少 呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力， 达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人 机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生,间歇指令通气 IMV,同步间歇指令通气 SIMV,是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼
11、吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步 当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气 患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率 SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用,辅助-控制通气 A / C,辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A / C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气,患儿接受
12、机械通气的频率预设的频率 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值） 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。,辅助-控制通气 A / C,压力支持通气 PSV,是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力 或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压 力支持值（PEEP/CPAP）进行辅助机械 通气，当流速降至阈值或达到TI吸气终止 呼吸机自动调节流速及峰值 目的为减少自主呼吸功,O2,CO2,五、新生儿机械通气策略,机械通气基本目的： 保证有效通气排出CO2 保证有效
13、换气摄入O2,CO2的排出,MV=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通气量; VT : 潮气量 VD : 死腔量（相对不变）；RR: 呼吸频率 VT 定容呼吸机：予设VT 定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP） RR 任何呼吸机：予设RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,O2的摄取,PaO2与吸入气氧分数（FiO2）和平均气道压力 （MAP）呈正相关： 需要的FiO2 = 给予的FiO2 理想的PaO2 / 实测的PaO2 MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力 MAP公式：MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波为
14、0.5；方形波为1.0 MAP范围： 5-15cmH2O,Pressure,Time,影响 MAP 的因素, PIP, Base Line, F, ti,调节MAP注意事项,PIP或PEEP改变优于Ti改变 PEEP 5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显 过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少 PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti,机械通气的临床应用,机械通气指征 PaO270mmHg伴pH值7.25 确诊RDS 反复发作的呼吸暂停 具备四项中任意一项者,初始参数调定,初调参数应因人、因病而异 双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发绀及S
15、O290% 动脉血气结果是判断参数调定的金标准,新生儿常见疾病初调参数,注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速 为810L/分,呼吸机参数监测,初调或参数变化后1530分钟检测动脉血气 血气结果偏于下表范围，应立即调整参数 如在下表范围内，可每46小时监测血气 临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2 经皮血氧饱和度代表SaO2 末梢循环不良者应行动脉血气检测,新生儿适宜动脉血气值,参数调节幅度,一般情况下每次调节1或2个参数 血气结果偏差大可多参数一起调整 原则是使用最低参数保证通换气功能,呼吸机参数调节幅度,撤离呼吸机指征,血气正常: PIP18cmH2O; FiO20.4 PEE
16、P=2cmH2O; RR10bpm 转为CPAP: 压力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1 1-4小时后血气正常，可撤机 直接撤机: 低体重儿或上机时间较长者,机械通气相关肺力学,不论自主呼吸还是机械通气，均需口和肺泡间存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁弹性（顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和呼气,肺顺应性 (compliance of lungs，CL),CL是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积 改变的大小来表示 公式：顺应性（L/cmH2O）=容量（L）/压力（cmH2O） 呼吸系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿 胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性 新生儿肺顺应性：正 常：0.0
