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1、城建局编号收文日期第 号20 年 月 日项目分类情况III级II级I级以下内容由企业填写（必填）流域代码行业代码经济类型所在办事处龙华大浪民治观澜深圳市龙华新区建设项目环境影响审批申 请 表（生 产 类）建设项目名称： 主要投资单位名称： （公章）深圳市龙华新区城市建设局印制一、建设项目概要1.1、项目名称 项目注册地址 项目建设地址 1.2、是否水源保护区：是 否；是几级区：准 二级 一级1.3、经营范围： 1.4、员工总数 人；1.5、项目总投资 万元人民币；拟用于防治污染资金 万元；附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件1.6、项目法人代表 联系电话 联系地址 1.7
2、、联系人姓名 深圳市联系电话 联系地址 1.8、拟投产日期 年 月1.9、建设性质： （新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办）二、项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）和经营场地坐标。示意图： 北X坐标Y坐标三、建设项目特征（请在隶属项目特征前的“”内划“”）3.1、属于非生产性项目。3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。 3.3、属于其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机场、 铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第“五”部分）。四、工业生产项目（本表填不
3、下，请加附页）4.1、产品（年产量） 4.2、主要原料（年用量）名 称数量（单位）名 称数量（单位）4.3、主要设备或设施名 称规格（型号）数量（单位）备 注4.4、附属设施：备用发电机 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日；锅炉 型 吨锅炉 台；燃油类别 ；用量 吨/日；其它 4.5、排水情况工业用水量 （吨/日）；生活用水量 （吨/日）；工业废水排放量 （吨/日）；生活废水排放量 （吨/日）；重复用水量 （吨/日）；废水排放去向 ；4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：4.7、拟采取的防治污染措施五、其他项目声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日注意：1、申请表和深圳市龙华新区城市建设局批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。2、深圳市龙华新区城市建设局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，建设单位须依法报深圳市龙华新区城市建设局重新审核。
