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1、,基础胰岛素治疗策略的核心价值,Balance MEM topic 1,主要内容,基础高血糖的重要性,控制基础血糖改善整体血糖水平,基础胰岛素治疗策略的核心价值,控制血糖水平，降低并发症风险,控制HbA1c水平，可有效降低心血管疾病风险 对UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT、ACCORD等5项大型临床研究（共包含33040例患者）的Meta分析显示：降低HbA1c水平有助于降低心血管疾病风险,Ray KK, et al. Lancet 2009,373(9677):1765-1772,2型糖尿病患者的血糖主要由三部分构成：正常基础血糖、基础高血糖和餐后高血糖；餐后高血糖是
2、在基础高血糖之上的进一步增高,整体血糖的组成,Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S25-S32,葡萄糖浓度mmol/L,早餐,午餐,晚餐,餐后4h,时间（h）,餐后4h,餐后4h,正常基础血糖,基础高血糖,餐后高血糖,基础高血糖对整体血糖贡献更大,Peter R, et al. Diabetes Metab. 2013, 39(4):337-342,与餐后高血糖相比，基础高血糖对HbA1c的贡献更大，其贡献度可高达82.2%,对52例未接受治疗的2型糖尿病患者的血糖进行监测，并分析基础高血糖、餐后高血糖对HbA1c
3、的贡献情况,HbA1c9.0%,HbA1c7.0%,Monnier研究：A1C越高，空腹高血糖对整体血糖/A1C的贡献越大,290名未使用胰岛素和阿卡波糖治疗的T2DM,男139/女151,糖尿病病史6个月 给予饮食治疗或二甲双胍(1700mg/日)或格列本脲5-15mg/日或两药联用，至少治疗3个月 检测8:00AM,11:00AM,2:00PM,5:00PM四点血糖,HbA1c,80 60 40 20 0,从A1C最低五分位到最高五分位，PPG的相对作用逐渐降低；FPG的影响逐渐增大,Monnier L, et al. Diabetes care 2003;26:881-885.,Ridd
4、le研究：OAD控制不佳的患者空腹高血糖的 贡献超过75%,6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗而血糖控制不佳（A1C7%）的T2DM患者，平均糖尿病病程9年。平均A1C 8.69%，FPG 10.7 mmol/L(193 mg/dL)，监测7点SMBG情况，以5.6mmol/L作为高血糖标准计算,在接受OAD治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中，不论A1C水平如何，空腹高血糖对A1C具有显著贡献,Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011,HbA1c越高，基础高血糖对总体血糖贡献度越
5、大,Monnier及Riddle的研究均显示：基础高血糖对总体血糖贡献度随HbA1c增高而增大，提示大多数经OAD治疗而血糖控制不佳的2型糖尿病患者应优先控制基础高血糖,Monnier L, et al. Diabetes care 2003,26:881-885 Riddle M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-2514,HbA1c（%）,HbA1c（%）,Monnier L研究,Riddle M研究,基础高血糖与HbA1c明显相关,日本研究：当HbA1c8时，HbA1c与基础高血糖的相关性明显，而与餐后高血糖相关性减弱,Kikuchi K, e
6、t al. Endocrine Journal 2010, 57 (3):259-266,基础高血糖可预测餐后血糖升幅,Carroll MF, et al. Diabetes Care. 2002, 25(7):1247-1248,基础高血糖与餐后血糖密切相关 108位糖尿病患者和110位非糖尿病患者的餐前与餐后 血糖监测显示：基础高血糖与餐后血糖及其增幅有关，相关系数分别高达0.9和0.7,基础高血糖成因相对简单，易于管理,2型糖尿病患者FPG升高主要源于基础肝糖输出增加,Defronzo RA, et al. Diabetes 2009,58(4):773-795,餐后血糖成因复杂,餐后血
7、糖成因相对复杂，受肝糖输出以及进餐的影响,Maggs D, et al. Diabetes Obes Metab 2008,10(1):18-33,-30 0 60 120 180,血糖管理首选控制基础高血糖,Peter R, et al. Diabetes Metab. 2013, 39(4):337-342 Defronzo RA, et al. Diabetes 2009, 58(4):773-795,首选基础胰岛素治疗方案，控制基础高血糖,2型糖尿病患者的血糖由正常基础血糖、基础高血糖和餐后高血糖三部分构成；餐后高血糖是在基础高血糖之上的进一步升高,主要内容,基础高血糖的重要性,控制基
8、础血糖改善整体血糖水平,基础胰岛素治疗策略的核心价值,基础胰岛素降低基础高血糖，餐后血糖也随之下降,使用基础胰岛素降低基础高血糖的同时，餐后血糖也随之下降，即“水落船低”,Hirsch, Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005, 23(2):78-86,06:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00,02:00,治疗后,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,治疗前,时间（h）,血糖水平（mmol/L）,基础高血糖,使用基础胰岛素,正常基础血糖,控制基础血糖，餐后血糖也会有相应幅度的下降,使用基础胰岛素降低基础血糖水平的同时，餐后血
9、糖降幅更大,Hirsch Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005,23(2):78-86,餐后血糖与基础血糖相差7.2mmol/L,餐后血糖与基础血糖相差4.7mmol/L,应用基础胰岛素使糖毒性降低,06:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00,02:00,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,治疗前,时间（h）,血糖水平（mmol/L）,06:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00,02:00,治疗后,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,时间（h）,血糖水平（mmol/L）,控制基础血糖，改
10、善整体血糖水平,Yki-JarvinenH, et al. Diabetogia 2006,49(3):442-451,口服药治疗不佳的2型糖尿病患者使用基础胰岛素治疗后，随FPG下降，整体血糖控制随之改善,治疗前,治疗第25-36周,整体血糖改善情况,与治疗前相比，随FPG的降低，2组治疗第25-36周整体血糖均随之下降,110例口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，采用基础胰岛素（甘精胰岛素或NPH）联合二甲双胍进行治疗，研究为期36周,基础胰岛素治疗使FPG达标，PPG随之下降，从而使大部分患者HbA1C达标,甘精胰岛素治疗后的FPG明显下降，且PPG也随之改善，从而促进HbA1c达标
11、,Yki-JarvinenH, et al. Diabetogia 2006,49(3):442-451,HbA1c（%）,时间（周）,HbA1c改善情况,FPG及PPG改善情况,FPG 早餐后 午餐后 晚餐后,血糖（mmol/L）,PPG,FPG,基础胰岛素与餐时口服药联用，进一步降低餐后血糖,基础胰岛素联合餐时口服降糖药，有助于进一步降低患者的餐后血糖 对仅使用甘精胰岛素治疗，并经充分的剂量调整后，PPG10mmol/L的58例2型糖尿病患者，追加使用那格列奈或阿卡波糖，并比较2组控制PPG的效果,Kim MK, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011,92
12、(3):322-328,甘精胰岛素联合餐时口服降糖药（那格列奈或阿卡波糖）可有效降低患者的PPG,基础胰岛素与餐时胰岛素联用，进一步促进PPG达标,基础胰岛素治疗后的患者FPG达标但HbA1C仍不达标时，之后的治疗中更需要关注PPG 基础胰岛素联合餐时胰岛素，有助于进一步降低患者的餐后血糖,Owens DR, et al. Diabetes Obes Metab 2011, 13(11):1020-1027,2.8,5.6,11.1,16.7,8.3,13.9,血糖（mmol/L）,早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前,P=0.0046,P=0.0021,P=0.0008,P=
13、0.0279,治疗前后7点血糖谱变化,49例基础胰岛素血糖控制不佳（HbA1c7%）的2型糖尿病患者，在主餐前追加1针谷赖胰岛素，研究为期3个月，研究结束时，午餐后、晚餐后血糖均显著降低,积极优化剂量实现基础胰岛素最佳疗效,Balance MEM topic 3,主要内容,基础胰岛素治疗的血糖控制目标,基础胰岛素疗效与剂量优化密不可分,门诊患者基础胰岛素剂量调整方案,血糖控制目标的设定需考虑多类因素,血糖控制目标的设定，需综合考虑多类因素,心理社会经济情况,积极主动，支持，自我保健能力强、支持系统全面,不够主动，不支持，自我保健能力差、支持系统有限,低,高,低血糖风险,无,其他合并情况,年龄（
14、年）,40,病程（年）,中,75,5,10,20,15,少或轻,多或严重,确定的血管并发症,无,无,心血管疾病,微血管病变早期,微血管病变加剧,45,60,55,50,65,70,HbA1c 6%,HbA1c 7%,HbA1c 8%,严格,宽松,较严格,Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011, 154(8):554-559,设定血糖控制目标的原则,Pozzilli P, et al. Diabetes Metab Res Rev 2010,26(4):239-244 AACE. Endocr Pract. 2013，19(2):327-336,血糖
15、控制目标设定“ABCDE”原则:,血糖控制目标,AACE. Endocr Pract. 2013, 19(2):327-336 CDS. 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） 2013,对于大部分T2DM患者，血糖目标为：HbA1c 7%，空腹/餐前血糖6.1mmol/L，并且无低血糖发生,HbA1c：7% FPG：4.4-7.0mmol/L PPG： 10.0mmol/L,采用基础胰岛素方案治疗时，推荐血糖控制目标： HbA1c 7%，FPG6.1mmol/L，PPG10.0mmol/L,研究显示，基础胰岛素类似物可以设定更严格的FPG控制目标,Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:2549.,LAPTOP研究：入组371例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分组接受甘精胰岛素+OADs和预混胰岛素治疗24周，对比疗效与安全性,*P 0.05,血糖 (mmol/L),4,6,8,10,12,14,16,终点,空腹,早餐后,午餐,午餐后,晚餐,晚餐后,睡前,03.00,*,*,*,*,*,基线,甘精胰岛素 + OADs,预混胰岛素1天2次,时间,每名患者每年发生 低
