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1、6、围麻醉期支气管哮喘武汉大学中南医院麻醉科（430071） 王焱林支气管哮喘是常见的一种疾病，我国发病人数在一千万以上。近十余年对其发病机理的研究有了新的认识，治疗学上有了新的进展。但哮喘的发病率仍不断上升，病死率也未见降低。麻醉期间支气管哮喘常有发生，极重度发病时可因通气受阻严重缺氧导致死亡。有报道吸烟患者麻醉诱导中发现哮喘发生率为8%，在其它手术室的调查中发现有明显支气管痉挛发作且需积极治疗的比例仅在0.5%或以下。大多数的麻醉医师至少遇到过一例支气管痉挛严重急性发作，任何一位有经验的麻醉医师面对一名急性严重发作的支气管痉挛患者都会感到焦虑。支气管哮喘不良预后的报道很多，根据ASA未公开
2、的一次调查表明，与呼吸系统有关的案例中2%与支气管痉挛有关，其中70%的患者死亡，因此，对支气管哮喘可能发生的严重不良预后必须引起重视。值得注意的是，许多发生严重支气管哮喘的患者，术前并无哮喘病史。对于那些有中、重度持续哮喘的患者，术前进行最大气流率或一秒钟用力呼气量（FEV1）监测有助于评估患者的身体状况。有些患者的状况术前可能很难预计，因此在严重发作时相当危险。因而，深入了解哮喘的发病机理，对哮喘及气道高反应性（airway hyperresposiveness）患者正确估计和处理，对于保障病人生命安全至关重要。一、哮喘发病机制的新认识哮喘是由多种因素引起的一种临床综合征，传统认为哮喘仅仅
3、是由支气管平滑肌痉挛所致。而现时研究表明，哮喘是一种气道炎性疾病（airway inflammation）。气道炎症学说虽已被广泛接受，但并不能解释所有类型哮喘的发病机制。(一)气道炎症学说哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎性介质、细胞因子、粘附分子和神经肽相互作用的一种气道炎性疾病。气道炎症病理表现为：气道上皮损伤及脱落，以嗜酸性细胞为主的多种炎性细胞浸润，气道微血管扩张，通透性增高和渗出物增多。气道内炎性介质（如组胺、白三烯、血小板活化因子、前列腺素和多种炎性生物趋化因子）增多。以嗜酸性细胞为主的多种炎性细胞介导了气道炎症过程，肥大细胞和嗜酸性粒细胞是炎症反应的始动细胞。这些炎性细胞释放出的化
4、学介质及趋化因子等可引起支气管收缩、气道分泌亢进、血浆渗出、气道高反应性以及气道结构改变。气道炎症是气道高反应性的病理学基础。（二）气道高反应性气道高反应性是指气道对各种刺激物如药物、变应原、冷空气、机械刺激（如气管内插管）等呈高度敏感状态，表现为非特异性（非过敏性）过度反应。当存在气道高反应性时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，哮喘发作，其气道敏感性可为正常人的1001000倍。哮喘患者几乎均存在气道高反应性，但非哮喘患者也可能存在气道高反应性，如高敏体质、长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢阻肺、ARDS、左心衰以及类癌综合症等等。这些病人术前可以没有哮喘病史，但麻醉中
5、可能发生极重度支气管痉挛，上呼吸道病毒感染，尤其是流感病毒感染时，很常见的原因即可使气道反应性增加，哮喘者病情加重也通常与病毒感染有关。有证据表明，近期有上呼吸道感染（URI）的患者，麻醉时气道反应性增加的发生率很高。气道高反应性的发生机制较为复杂，尚未完全阐明。与气道炎症，植物神经调节及平滑肌功能异常有关。 二、支气管痉挛的病理生理单纯用支气管平滑肌收缩作为气道阻力增加的原因过于简单，哮喘是以支气管强烈收缩为特征、气道反应性增加激发的一系列复杂的反应，包括气道水肿，分泌物增加，平滑肌收缩等。Dunnill对支气管痉挛致死的患者进行气道解剖发现死者气管粘膜下层增厚。Laitinen，Beasl
6、ey最近研究表明轻度哮喘的患者即有炎症反应存在，支气管肺泡灌洗技术可证实哮喘患者肺泡中的炎性细胞数增加。Barnes认为使用类固醇激素治疗可改善痉挛引起的气道梗阻的临床症状。气道的炎症可使气道管径变小，而气道平滑肌收缩，分泌物增加引起气管管径变小的程度要轻得多。另外Barnes认为气道有炎症时支气管反应性增高的发生率增加。三、支气管哮喘急性发作的药物治疗（一） 糖皮质激素哮喘属炎性疾病的观点，使哮喘的治疗从过去单纯强调应用茶碱类药物，转而强调应用糖皮质激素抗炎和支气管扩张药物的综合治疗。糖皮质激素是治疗哮喘时最有效的抗炎药物。几乎可以抑制气道炎症过程中的每个环节，抑制气道粘膜中炎性细胞的趋化、
7、聚集、活化，特别是抑制炎症反应中几种重要的炎性介质的形成、释放和致炎致痉活性。通过对细胞免疫抑制和减少气道中的肥大细胞数，减少免疫蛋白的合成而发挥抗过敏作用。糖皮质激素可减少气道微血管的通透性和上皮细胞粘液的分泌，通过增加平滑肌受体的表达，抑制使平滑肌收缩介质的合成，使气道平滑肌松弛。经呼吸道吸入及静脉应用的激素均可降低气道高反应性。强调将气道反应性增加作为一种炎性病变，因此类固醇激素用于控制哮喘急性发作越来越得到重视。Parker认为术前一段时间用皮质素类固醇治疗中、重度哮喘患者，类固醇的影响可持续一段相当长的时间。一天内大剂量使用并不影响伤口愈合。持续哮喘患者行择期手术，术前一周内使用类固
8、醇激素可能很有帮助。关于类固醇激素延迟伤口愈合以及增加感染率这一说法并无根据。Kabalin最近的研究表明术前使用类固醇并不增加术后伤口感染和延迟伤口愈合。麻醉医师使用类固醇治疗哮喘可追溯到1991年“NIH，Expert panel recommendation”，当时认为FEV1少于80%的哮喘患者术前需进行一段时间的激素治疗。1、静脉给药：氢化可的松，起效快，普通剂型的氢化可的松，含10%酒精溶液，使用时需稀释后静脉滴注，每次用量100200mg。氢化可的松琥珀酸钠注射液，不含酒精，每支135mg含氢化可的松100mg。危重病例可直接静脉推注100200mg，每46小时重复一次，直至病情
9、缓解，也可以200400mg静脉滴注维持。每日总量4001500mg，35天。地塞米松，起效迅速，可直接静脉推注，每次1020mg，重度哮喘发作时，可加大剂量至4060mg。甲基强的松龙琥珀水溶液，每支53mg，相当于甲基泼尼松龙40mg。作用迅速，强力（为氢化可的松的6倍）、持久，水钠潴留轻微。短期内使用时对肾上腺功能无干扰。哮喘急性发作时，可给4080mg静脉注射，每日12次，23天。2、吸入给药：急性发作期吸入给药不是主要给药途径，配合使用可减少全身用药量，可作为急性期缓解后期用药。吸入型激素属高脂溶性，局部抗炎作用强，全身副作用少。严重支气管痉挛，如哮喘持续状态时，不应吸入治疗，因不但
10、不能迅速起效，少数病人可因局部刺激而加重。倍氯米松丙酸酮，或称二丙酸倍氯米松（beclomethason dipropionate, BDP），常用制剂为葛兰素威康公司生产的必可酮（Becotide）气雾剂。其局部抗炎作用强度是氢化可的松的300倍。成人剂量每日400800g，儿童200400g。丁地去炎松（Budesonide）亦称布地奈德，商品名为普米克气雾剂（pulmicort aerosol）普米克都保（pulmicort turbuhaler），由阿斯特拉无锡公司生产。前者为手控揿压定量气雾剂，后者为粉雾剂。其局部抗炎强度是必可酮的二倍。常用剂量成人每日400800g，儿童10040
11、0g，分二次吸入。吸入后通常45小时起效。（二）2受体激动剂-肾上腺素能受体激动剂是治疗轻、中度急慢性哮喘的主要临床用药，在麻醉中使用的安全性往往不被重视，在英联邦，异丙肾吸入治疗时死亡率很高，显然目前常用的治疗药物其安全性不容质疑。2受体激动剂可选择性作用2受体，使支气管平滑肌松弛。2-受体激动剂，包括沙丁胺醇（albuterol），特普他林（terbataline），非诺特罗（fenoterol），丙卡特罗（pirbuterol）和沙美特罗（salmeterol） LD50的剂量要远大于其治疗剂量。人们对长期使用-肾上腺素能受体激动剂可能造成不良后果仍有争议。最近临床上已将皮质激素吸入治疗
12、和-R激动剂一起作为治疗PRN的一线治疗药物。2受体激动剂在麻醉状态下宜用定量雾化器给药。可选择下列给药方法：1、持续雾化吸入：经呼吸机相连的管道给药，通常可先用沙丁胺醇（商品名舒喘灵、喘乐宁）或间羟舒喘宁（商品名叔丁喘安）雾化吸入。以喘乐宁为例，第1ml含5mg。成人每次雾化吸入12ml（含喘乐宁510mg），一天三次。如连续给药可将原液2ml加生理水100ml，以1020ml/h雾化吸入。2、静脉或皮下注射：舒喘灵0.5mg或叔丁喘宁0.25mg皮下注射，再以舒喘灵1mg加入100ml液体内，以28g/min速度静脉滴注。间隔68小时可重复一次。2受体激动剂治疗急性支气管哮喘（痉挛）的安全
13、问题：近几年来，抗哮喘药物不断增多，但哮喘发病率及死亡率仍持续上升，称之为“哮喘奇异现象（asthma paradox）”。而拟交感类药物的大量应用是导致这一现象的直接因素之一。研究表明2激动剂气雾剂作用15天以上，可促使气道反应性增加。长期使用者，其死亡的危险性上升。使用2激动剂可使症状减轻，但不能抑制气道炎症反应。术前过度使用2激动剂，可增加围术期支气管痉挛发生率，而长期应用糖皮质激素则无此副作用。值得注意的是严重高血压、心律失常、近期心绞痛患者禁用，尤其是静脉给药。静脉给药时，可能引起严重低钾血症，应适当补钾。在患者缺氧，心率增快的情况下，应用2激动剂可引起心律失常。（三）茶碱类药物茶碱
14、类药物能使支气管平滑肌松弛，扩张支气管。茶碱与糖皮质激素合用有协同作用,但在治疗急性发作时，并不增加-受体激动剂的治疗作用，与2激动剂合用可能引起心律失常及心肌损害。由于氨茶碱治疗量与中毒量很接近，静脉注射过快可在缺氧的情况下使用可导致心律失常，低血压等严重合并症。氟烷麻醉时茶碱可诱发心律不齐，而安氟醚、异氟醚麻醉的影响很小。氨茶碱的用量为5ml/kg稀释至40ml缓慢推注或稀释100ml静脉滴注30分钟滴完。麻醉期间支气管痉挛急性发作时，可在使用糖皮质激素基础上，采取小量分次注射方法，即成人每次静脉缓慢推注12ml/kg，并严密观察ECG及动脉血压的变化。如出现心律失常或血压下降应立即停止注
15、药。丙羟茶碱（喘定），心血管副作用较小，首次0.250.5g稀释后缓慢静注。（四）抗胆碱能药抗胆碱能药物通过气道平滑肌上的M3受体，抑制细胞内cGMP的合成，降低迷走神经张力，使支气管扩张，并减少气道分泌物。该药可用于急性哮喘发作，但不主张作为第一线药物，其支扩作用弱于2激动剂。有人认为该药特别适用于存在严重气道阻塞的哮喘患者。目前常用溴化异丙托品，吸入气雾剂40g后510分钟起效，急重症可每2小时重复使用。硫酸阿托品一般不作为治疗急性哮喘的药物，因其可能影响粘液清除。四、麻醉药及辅助用药对气道的影响（一）吸入麻醉药：目前常用的吸入麻醉药如为安氟醚、异氟醚、氟烷等均能抑制气道平滑肌的收缩，扩张
16、支气管，降低气道阻力，使气道反应性降低，其机理主要是抑制迷走神经，阻滞副交感神经节的传递，减少节后神经释放乙酰胆碱以及降低平滑肌细胞内钙离子浓度而引起平滑肌松驰。乙醚、异氟醚和地氟醚对气道有一定的刺激性，可引起咳嗽，屏气和喉痉挛。快速吸入地氟醚同时可引起高血压和心动过速。因而，在一定程度上限制了这些药物在支气管哮喘及气道高反应性病人麻醉诱导中的应用。七氟醚气道刺激性较小，已成为更适合诱导的药物。（二）静脉麻醉药：硫贲妥钠可引起强烈的支气管痉挛，其对呼吸道具有依耐性收缩作用；这种效应是通过血栓素A2引起。硫贲妥钠还通过抑制交感神经使副交感神经相对兴奋以及释放组织胺而引起支气管痉挛。哮喘及气道高反应性病人不宜使用。氯胺酮具有扩张支气管的作用，主要通过抑制气道神经反射弧，降低平滑肌细胞钙离子浓度，直接松弛平滑肌。氯胺酮还通过释放内源性儿茶酚
