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1、2019/3/2,49,1,医 院 用 药 安 全 的 管 理,自贡市第一人民医院运行管理办公室 黄德财 2011年3月30日 E-mail: Tel:2121005,13890093362,2009-2010年度医师、护士定期考核前培训课程,2019/3/2,49,2,背 景,患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心 用药安全（Medication Safety）已成为国内外研究的热点问题,2019/3/2,49,3,2019/3/2,49,4,2019/3/2,49,5,2019/3/2,49,6,2019/3/2,49,7,2007年3月，时任卫生部部长高
2、强在召开的医院管理座谈会上强调：大家要特别重视医疗质量，特别注重医疗安全，这是我们不可替代的责任。,2019/3/2,49,8,患者安全,2007年我国参加全球患者安全倡议活动 2008年卫生部“以病人为中心”医疗安全百日专项检查 2009年卫生部“医疗质量安全万里行”活动 20092010年患者安全,2019/3/2,49,9,用药安全,1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S. each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5
3、billion in additional costs. This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？,2009.4,2019/3/2,49,10,2019/3/2,49,11,医 院 用 药 的 特 点,量大，药品占医疗业务收入的37%； 注射剂比例高：使用率94.36%，占用药金额的87.86%(我国使用大输液103。亿瓶，人均8瓶) 平均每住院病人每日用药品种数为6.07； 抗生素使用率69%，联合使用率43%。 品种多，新特药多：我院现有药品品种907种 。 自贡市第一
4、人民医院,我们应该怎么办？,2019/3/2,49,12,安全用药,合法的 风险降到最低,2019/3/2,49,13,对用药方面的规定,药品管理法 处方管理办法 加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知 抗菌药物临床应用指导原则 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知、药品不良反应报告和监测管理办法、麻醉药品精神药品管理条例,2019/3/2,49,14,2019/3/2,49,15,2019/3/2,49,16,2019/3/2,49,17,2019/3/2,49,18,2019/3/2,49,19,2019/3/2,49,20,2019/3/2,49,21,2019/3/2,49,
5、22,关注患者安全、 从小事做起,2019/3/2,49,23, 2008年中国患者安全十大目标 实施患者安全目标指南2009-2010版,2019/3/2,49,24,目标一,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性,2019/3/2,49,25,目标二,提高用药安全 (8项措施),2019/3/2,49,26,【目的】 患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药
6、安全，减少不良反应。,2019/3/2,49,27,【主要措施】 （一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。,2019/3/2,49,28,（二）有误用风险的药品管理制度/规范： 1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、氯化钙、10%的氯化钠等）细胞毒药物、阿托品、地高辛等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。 2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。 3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。,2019/3/2,49,29,（三）病区药柜的注射
7、药、内服药与外用药应严格分开放置。 （四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。 （五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。,2019/3/2,49,30,（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。 （七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。 （八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。,2019/3/2,49,31,=“医院药品安全”我院的做法=,药品采购环节 一品两规 保证药品溯源性 合法的身份、合
8、法的票据 品种的选择上：KCL（红色、蓝色） 强的松片、地塞米松片、黄 体酮片,2019/3/2,49,32,药品外观相似,2019/3/2,49,33,=“医院药品安全”我院的做法=,药品的储存环节 符合规定的储存环境 相似药品分开、内服外分开、有误用风险的分开 注意药品效期检查 药品取回后及时分类、定位存放；及时分发。尽量减少药品在病区药柜的储存 已开启药品的储存,2019/3/2,49,34,=“医院药品安全”我院的做法=,药品的储存环节 开零药品开封后不得封回 注意基数药品,2019/3/2,49,35,=“医院药品安全”我院的做法=,调剂环节 导致调剂失误最主要的原因是工作倦怠 工作
9、环境,2019/3/2,49,36,=“医院药品安全”我院的做法=,处方、医嘱 按说明书用药，特别注意药物禁忌 配伍禁忌 协同作用无配伍禁忌 不提倡将数种药物混合注射 饱和溶液甘露醇输液应禁止加入其它药物,2019/3/2,49,37,=“医院药品安全”我院的做法=,皮质激素类+中性或偏碱性的注射液沉淀 浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱 Vc+氨茶碱分解反应 提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。,2019/3/2,49,38,=“医院药品安全”我院的做法=,通过信息化促进临床合理用药： 给药前用条码识别确认患者身份（姓名、年龄、病历号等） 医嘱系统能提示患者现病史（高血压、糖尿病、肾功
10、能、肝功能不良、妊娠、哺乳等） 医嘱系统能自动警示化验结果支持更换药物治疗 药物配伍的自动识别,2019/3/2,49,39,=“医院药品安全”我院的做法=,处方、医嘱 处方缩写 4U： 误解为 40 或 44 IU： 误解为 IV HCL： 误解为 KCL 25mg/10ml：误解为25mg， 110ml .5mg： 误解为 5mg,2019/3/2,49,40,=“医院药品安全”我院的做法=,处方、医嘱 依据药品说明书选择溶媒。 中药注射剂（复方丹参、-七叶皂苷）+生理盐水沉淀（盐析） 依说明书选择输液器:如硝酸甘油注射液,2019/3/2,49,41,=“医院药品安全”我院的做法=,处方
11、、医嘱-正确选择给药途径、用法 供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射.,2019/3/2,49,42,=“医院药品安全”我院的做法=,处方、医嘱-正确选择给药途径、用法,83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡 对策: 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎,2019/3/2,49,43,=“医院药品安全”我院的做法=,处方、医嘱-正确选择给药途径,苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静
12、脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射,2019/3/2,49,44,=“医院药品安全”我院的做法=,处方、医嘱-中药注射剂的管理 生产厂家选择 溶媒的选择 防止盐析、PH变化导致溶液混浊 药物配伍 尽可能不与其他药物配伍 不良反应监测,2019/3/2,49,45,=“医院药品安全”我院的做法=,处方、医嘱-血液制品的管理 采购渠道 储存保管 临床使用（严格控制适应症、禁止个人外购、防止发生不良反应）,2019/3/2,49,46,=“医院药品安全”我院的做法=,处方、医嘱注意事项的交代 他汀类药物物致横纹肌溶解 跌倒 喹诺酮类药物的光敏反应 卡马西平致剥脱性皮炎,2019/3/2,
13、49,47,=“医院药品安全”我院的做法=,处方、医嘱培训、药品使用指标沟通,2019/3/2,49,48,=“医院药品安全”我院的做法=,使用与观察 对光检查，变色、异物、混浊不可用 给药速度,2019/3/2,49,49,=“医院药品安全”我院的做法=,使用与观察-ADR 龙胆泻肝丸事件 患者长期服用 慢性肾功能衰竭,2019/3/2,49,50,=“医院药品安全”我院的做法=,使用与观察 同一根针管不得吸两种药液 现配现用,2019/3/2,49,51,=“医院药品安全”我院的做法=,使用与观察输液反应 （ 1 ）药液质量问题：瓶身破裂，使瓶内液体污染 . （ 2 ）输液器具被污染：输液
14、器具包括输液瓶、袋、管道及针头等。 （ 3 ）非代谢微粒：纤维素、塑料微粒、橡胶微粒、玻璃屑； （ 4 ）某些药物：如右旋糖酐（带有的大分子物质有致热作用）；生物制品（含有蛋白质，可引起免疫反应）；其他，如类胆固醇类药物、 - 内酰胺类药物等。,2019/3/2,49,52,使用与观察输液反应,（ 5 ）某些机械刺激：如输入静脉的液体温度与人体体温差异过大、输液速度太快、药物浓度太高、刺激性过大 （ 6 ）联合用药：加入的药品被污染，药品变质。多种药物配伍，频繁加药导致污染机会增多。有些液体在加入某种药物后，可导致 pH 改变，或药物相互作用发生分解、聚合、沉淀及产生微粒而导致热原反应。 （
15、7 ）护理操作不正规造成输液污染。 （ 8 ）输液环境的空气中各种微粒和微生物污染。 （ 9 ）病人机体自身因素：机体处于兴奋状态时；长期应用糖皮质激素。,2019/3/2,49,53,使用与观察输液反应,输液前检查 减少联合输注 药物应现配现用，避免长时间放置后输注；控制输液速度、药液温度，输注药液温度与体温接近 输液环境应清洁卫生，治疗室要进行有效的消毒 输液操作者必须衣帽整洁，戴好口罩 有条件者应专设配液室和净化装置；严格遵守操作规程。,2019/3/2,49,54,使用与观察输液反应,关于微粒 伤口如果没有微粒污染，引起感染需要的金黄色葡萄球菌的量是10,000,000个；伤口如果发生
16、了微粒污染，引起感染需要的金黄色葡萄球菌的量仅需100个,2019/3/2,49,55,使用与观察输液反应,一般的终端滤器能滤过 10um 以上的微粒；精细终端过滤器孔径是 3um 终端滤器的一次性输液器可以截留任何途径污染的输液微粒。 过滤器对输注速度的影响非常明显，需要动力泵入， 滤膜网状结构会坍塌，甚至成为纤维性微粒的来源。,2019/3/2,49,56,2019/3/2,49,57,静脉药物配置中心（ PIVAS ）,2019/3/2,49,58,使用与观察静脉炎,1. 原因 （ 1 ）输液操作污染：局部消毒不严，操作中针头被污染或由侧管加注其他药物时污染； （ 2 ）经外周静脉输注 pH 过高或过低的药液损伤血管内膜； （ 3 ）经外周静脉输注高渗性液体； （ 4 ）药液中有玻璃屑、橡皮屑、结晶物等各种微粒； （ 5 ）输注的药液刺激性大。,2019/3
