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1、诊断与筛检试验,一、诊断试验和筛检试验定义 （一）诊断试验 用于疾病的诊断、随访、疗效考核及药物监测等方法，进一步把病人和可疑有病但实际无病者区分开来的实验方法。,(二）筛检试验 1、定义 1975年美国慢性疾病委员会定义：“应用快速的试验、检查或其他方法对未被识别的疾病或缺陷作出推测性鉴定。筛检试验是从可能无患某病者中查出外表健康而可能患病者。筛检试验不是诊断性的，阳性者或可疑阳性者应当指定就医，进一步诊断和必要的治疗。” 有普通筛检和选择筛检两种,2、筛检的目的 （1）主要目的是早期发现和早期确诊 例如用检查尿糖筛检糖尿病，尿糖阳性者再进一步检查血糖以确定诊断，达到早期诊断、早期治疗的目的
2、； （2）研究疾病的自然史，或开展流行病学监测。例如筛检乙型肝炎表面抗原携带者；,（3）近年来筛检较多地应用于及时发现某病的高危人群，以减缓发病 如筛检高血压以预防脑卒中，筛检高胆固醇血症以预防冠心病等。 （4）开展流行病学监测,3、筛检的实施原则 （1）被筛检的疾病是当前重大的公共卫生问题。 （2）被筛检的疾病应有恰当的治疗方法。 （3）被筛检的疾病，应有可识别的早期客观指征。 （4）有合适的筛检方法，易为群众接受，筛检试验必须具有快速、经济、有效等特点。,（5）对被筛检出的疾病应提供进一步确诊的条件。 （6）对确诊的病例，应提供治疗，并有统一的治疗方案和标准。 （7）必须考虑筛检、诊断与治
3、疗等的经济效益。 （8）筛检工作是按计划定期进行的连续过程，而不是查完了事。每次筛检的间隙长短，应根据各种疾病的自然史特点决定。,Criteria for screening assessment,ACCORDING TO WILSON & JUNGREN, 1968 ACCORDING TO MUIR GRAY 1997: important health problem if there is no RCT based intention-to- accepted treatment for patients with treat evidence for effectiveness :
4、do recognized disease not screen. Facilities for Diagnosis and Treatment If there is the following questions available should be addressed: recognizable latent or early symptomatic Number N NT ? And if we were at stage the extremes of the CI? suitable test How many will be negatively acceptable test
5、 affected? And if we were at the understanding of natural history of the extremes of the CI? condition What are the costs of the policy on whom to treat as patients program? What benefits would acceptable cost of case-finding be obtained if the resources were Case- finding should not be an once and
6、allocated to other programs or for all project but a continuous activity services?,二、诊断（筛检）试验的研究方法 1.确定金标准 （gold standard） 与标准诊断方法进行盲法比较。金标准是指可靠、公认的诊断方法，它能正确区分有病和无病，如病理学检查、尸检、CT等。 2.选择研究对象 被检查病例要具有代表性，选择对照均衡性好，应包括健康人和未患该病的其他病例 ，说明病例（对照）的来源 。 3.样本大小 4.同步评价 5.确定正常值，阳性临界点确定,三、评价诊断（筛检）试验的指标 1. 真实性（valid
7、ity） 表示一种试验方法能达到其测量目的程度，即试验结果能真实反映实际情况的程度 2. 可靠性（reliability） 指在相同情况下，多次独立测量所得结果的稳定程度 3. 预测值（predicative value),（一）评价真实性的指标,病例 非病例 合计 诊断+ a(真阳性) b(假阳性) a+ b 试验- c(假阴性) d(真阴性) c +d 合计 a+c b+d a+ b +c +d,（1）敏感度(sensitivity) 正确识别病人的能力。又称真阳性率。 （2）特异度(specificity) 正确识别无病的人的能力。又称真阴性率。,敏感度高和特异度高表示该项 诊断不仅对于
8、疾病的识别能力强， 遗漏的病例少，而且对有病和 无病的鉴别能力较强，很少误诊。,（3） （4） （5）Youden 指数 正确指数=（a/a+c + d/b+d）100%,（6）似然比,阳性似然比（positive likelihood ratio) 阳性似然比=真阳性率/假阳性率 =敏感度/1-特异度 阴性似然比(negative likelihood ratio) 阴性似然比=假阴性率/真阴性率 =1-敏感度/特异度,例：,敏感度=27/37100%=73% 特异度=77/112100%=69% 假阴性率=1-0.73=27% 假阳性率=1-0.69=31% Youden 指数=42% 阳
9、性似然比=2.34 阴性似然比=0.39,喉拭培养（金标准） 阳性 阴性 合计 临床+ 27 a 35 b 62 诊断- 10 c 77 d 87 合计 37 112 149,影响敏感度和特异度的因素 -试验的阳性分界点 最理想的阳性分界点应该使得在此分界点上诊断试验的灵敏度和特异度都达到100% ，一般这种情况是很难达到的，因为病人和健康人的测定值往往不是完全没有重叠的，如糖尿病患者和正常人的糖耐量指标就有部分重叠。,例:血糖试验诊断糖尿病 A:以血糖水平为110mg/dl为阳性分界点,血糖 病人 正常人 110 65 263 110 5 247 合计 70 510,B:以130 mg/dl
10、为阳性分界点,灵敏度=57 / 70100%=85.7% 特异度=420 / 510100%=82.4%,血糖 病人 正常人 130 57 90 130 13 420 合计 70 510,C: 以150 mg/dl为阳性分界点,血糖 病人 正常人 150 45 20 150 25 490 合计 70 510,灵敏度=45 / 70100% = 64.3% 特异度=490 / 510100%=96.1%,血糖水平mg/d 敏感度% 特异度% 80 100 1.2 90 98.6 7.3 100 97.1 25.3 110 92.9 48.4 120 88.6 68.2 130 85.7 82.4
11、 140 74.3 91.2 150 64.3 96.1 160 55.7 98.6 阳性分界点改变,敏感度、特异度也改变。 分界点越高，敏感度越低，特异度越高。,（7）受试者工作特征曲线 (receive operator characteristic curve, ROC曲线）,反映灵敏度与特异度之间相互的一种方法： 同一种实验方法中以ROC曲线中最接近图左上方的点可定为诊断临界点。 对两种方法进行比较时，可用ROC曲线下面积的大小直观比较诊断方法好坏。,例： 眼内压诊断青光眼 2.9kPa 敏感度达100%，能查出所有病人 3.5kPa 特异度达100%, 能排除所有病人 2.93.5k
12、Pa 假阳性率、假阴性率两方面考虑 阳性分界点确定： i)如病死率高，漏诊会带来严重后果或早期检出可以明显改善预后，则应降低分界点，提高敏感度 ii)如假阳性导致病人身心或经济损失较大，宜提高特异度,分界点确定原则： 1.假阳性率、假阴性率同等重要 2.确诊试验费用：高减少灵敏度 3.遗漏可能病例的后果：严重提高灵敏度 4.检查间隔周期：短可减少灵敏度 5.患病率：高应提高灵敏度 6.治疗需要：会过度应减少灵敏度,（二）可靠性评价 在计量资料用标准差或变异系数,影响可靠性的因素 1. 实验方法本身或仪器的变异 2. 观察者测量变异 3. 调查对象的生物学（个体）变异,在计数资料用符合率评价可靠
13、性,（三）预测值 表示试验结果的实际临床意义 1.阳性预测值 PPV 试验阳性者属于真病例的概率 PPV=a/a+b100% 2.阴性预测值 NPV 试验阴性者属于非病例的概率 NPV=d/c+d100%,3.影响因素 敏感度 愈高，假阴性，-PV高 特异度 愈高，假阳性，+PV高 患病率 愈高，+PV愈高,病例 非病例 合计 诊断+ a(真阳性) b(假阳性) a+ b 试验- c(假阴性) d(真阴性) c +d 合计 a+c b+d a+ b +c +d,例:酸性磷酸酶诊断前列腺癌 敏感度=70% 特异度=90% 患病率1/10万 +PV% 一般人群 35 0.4 男性,75岁 500
14、5.6 临床触及前列腺结 50000 93.0,During a seven year follow up,Programme A reduced the rate of deaths from breast cancer by 33% Programme B produced an absolute reduction in deaths from breast cancer of 0.06% Programme C increased the rate of patients surviving breast cancer from 99.82% to 99.88% Programme D meant that 1592 women needed to be screened to prevent on death from breast cancer.,Interpreting the i
