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1、医疗保险业务培训,大连市医疗保险管理中心 王 楠,二0一二年六月二十七日,一、参 保 缴 费,二、个人账户划拨,在职职工每月以个人当月缴费基数为标准，按年龄段划拨记入个人帐户： 45周岁以下职工的记入比例为2.8；45周岁以上（含45周岁）职工的记入比例为3.3。缴费到帐系统即时划拨。,企业在职职工 ：,城镇居民 ：,在结算年度内，在定点社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院或校医院等基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，先由个人累计承担起付标准300元，起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由统筹基金支付50%，年度统筹基金累计最高支付300元。,农民工 ：,1、连续缴费半年以上（含
2、半年）不满一年的，年补助50元； 2、连续缴费一年以上（含一年）的，年补助100元； 3、不结转使用。,三、缴费年限规定,职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度。参保人员达到法定退休年龄办理退休时，其基本医疗保险连续缴费年限须满25年。连续缴费不足25年的，须按本人退休前上月缴费基数一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。 单位在职职工2004年1月1日之前和灵活就业人员2002年4月1日之前，符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。,四、住院报销规定,1、年度内首次住院的，三级医院为850元（大连医科大学附属第一医院为1200元），二级医院及专科医院为500元，一级医院（含治疗
3、型家庭病床，下同）为300元。 2、年度内第二次住院的，起付标准在上述标准基础上减半。 3、年度内第三次住院及以上住院的起付标准为：三级医院为300元，二级医院及专科医院为200元，一级医院为100元。,住院起付标准：,四、住院报销规定,1、70岁及以上老年人，年度内首次住院起付标准减半，第二及以上住院起付标准为：三级医院300元，二级医院及专科医院200元，一级医院100元。 2、转往异地治疗和异地急诊住院起付标准为1500元。 3、恶性肿瘤患者术后进行化疗为主的综合性治疗的，年度内不再交纳住院起付标准；非术后进行化疗为主的综合性治疗的，年度内只承担首次住院起付标准费用。经检查，因身体原因不
4、能继续化疗，而选择继续住院进行支持治疗的，个人承担起付标准；如果选择出院且未发生药品费用的，个人不承担住院起付标准。 4、血液病患者转诊异地进行以化疗为主的综合性住院治疗的，年度内负担一次起付标准。,特殊情况起付标准：,四、住院报销规定,5、肝硬化失代偿期患者住院不设起付标准； 6、精神病患者不设住院起付标准； 7、参保人员因患鼠疫、霍乱发生的医疗费用，由医疗保险基金全额支付； 8、因患急慢性病毒性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等疾病，并在卫生行政部门批准设有传染科病床的定点医疗机构住院治疗的，个人不承担住院起付标准； 9、根据患者
5、病情，确实需要进行转诊治疗的，在市级统筹区域内由低等级转往高等级医院，应自付住院起付标准差额部分；同等级之间及由高等级转往专科医院，应按重新住院处理（传染性疾病除外）。,特殊情况起付标准：,四、住院报销规定,1、个人支付比例：三级医院为15%，二级医院及专科医院为12%，一级医院为10%； 2、精神病患者住院医疗费个人负担比例为10%； 3、转往异地和异地急诊住院治疗的，个人负担比例为30%； 4、退休人员个人支付比例减半。,住院个人负担比例：,五、特殊报销规定,1、医用材料类：心脏起搏器（ICD除外）和进行体内置换人工器官（如放置人工晶体、人工喉、人工关节、人造瓣膜、人造血管等）、所需购买器
6、官的费用，属国产的，统筹基金支付50%，属进口的，统筹基金支付35%； 2、治疗项目类：体内置放材料或应用一次性医用材料的费用，属国产的，统筹基金支付50%，属进口的，统筹基金支付35%； 3、自2009年1月1日起，体内放置支架为国内生产的，统筹基金支付比例由50%调整为70%；体内放置支付支架为进口的，统筹基金支付比例由35%调整为50%; 4、自2011年7月1日起，心脏瓣膜手术、心率失常导管射频消融术使用材料属进口的，其材料费由统筹基金支付50%；属于国产的，其材料费由统筹基金支付70%。,特殊治疗相关政策：,五、特殊报销规定,（一）、建床标准： 1、符合住院标准； 2、本人生活不能完
7、全自理； 3、到定点医疗机构住院确有困难； 4、确需系统治疗的。 凡参保患者（急危重病人除外）同时具备以上4个条件，可申请建立医疗保险家庭病床。 （二）、结算标准： 1、普通疾病患者统筹基金每人每日支付限额40元； 2、恶性肿瘤晚期、肝硬化腹水疾病患者统筹基金每人每日支付限额70元。 （三）、建床周期： 每次建床时间不超过2个月。确需超过2个月的，经医疗保险管理中心审核同意，最长不得超过3个月。,家庭病床相关政策：,五、特殊报销规定,职工门诊大病,五、特殊报销规定,居民门诊大病（结算年度统筹）,六、异地报销规定,异地急诊：探亲或出差在异地急性发病住院 大学生假期在户籍地住院 异地转诊：病情确需
8、转外诊治 肾透析临时外出 异地安置：退休职工异地定居一年以上 （包括长期驻外工作的单位职工）,异地医疗的类型,六、异地报销规定,1、起付标准： 职工居民1500元、农民工800元 无减免政策（职工血液病化疗除外） 2、支付比例： 老年居民、低收入人员50% 退休人员85%（职工高额80%） 在职职工、灵活就业人员、未成年人、低保 人员、大学生、农民工70%,转外就医报销标准 异地急诊和转诊,六、异地报销规定,1、住院待遇： 起付标准（850、500、300有减免政策） 自付比例（在职15%、12%、10%；退休减半） 2、门诊大病待遇 3、慢性病待遇 4、大病补助待遇 5、公务员特殊治疗补助待
9、遇,异地安置人员的医保待遇 享受市内同等支付待遇,六、异地报销规定,1、申报时间：异地住院后5个工作日内 2、申报电话：0411-88896500-4-1 3、申报内容：身份证号或个人保号及姓名 异地事由及简要病情 医院名称、入院日期及住院号 联系人及联系电话,异地急诊住院的申报,六、异地报销规定,1、申报时间：异地住院前 2、办理流程：定点医院医保科网上登记 3、转诊定点医院： 三级：大医（附一、附二）、中心、铁路、新华、友谊、 210、二院、三院、五院 专科：六院（肝病）、结核病医院、儿童医院,异地转诊的申报,六、异地报销规定,1、适用人群：单位长期驻外工作的职工 2、申报材料：一年以上劳
10、动合同副本（核对正本） 派遣协议（或异地工作证明） 异地就医定点医疗机构申请表 3、经办流程：同退休职工异地安置,职工异地安置,七、高额补充医保规定,城镇职工（灵活就业人员）： 参保人员当年累计发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额25万元（含25万元）以上、50万元及以下的医疗费用，符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等规定的，由高额补充医疗保险基金支付90%；异地治疗的，由高额补充医疗保险基金支付80%。 农民工： 连续参保缴费不满半年的，最高限额2万元； 连续参保缴费不满一年的，最高限额4万元； 连续参保缴费一年以上的，最高限额6万元；,七、高额补充医保规定,城镇
11、居民： 老年居民、低保人员、低收入人员和残疾人住院发生的符合基本医疗保险支付范围的、超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由高额补充医疗保险基金支付60%；异地治疗的，由高额补充医疗保险基金支付50%。年度最高支付限额为10万元。（基本10万，高额20万） 未成年人和大学生，基本20万，无高额。,八、慢性病相关规定,检诊时间：具体时间医保中心另行通知。 检诊材料：参加慢性病检诊人员须持本人的身份证，医疗保险卡、证及检诊相关材料（包括：住院病志、市级以上医院门诊检查化验报告单等），提供复印件的需加盖医院印章。 特殊人员：因病瘫痪在床、无法行动的慢性病患者，其家属持上述材料到检诊医院登记备案
12、，由院方安排上门检诊；异地安置人员也须在规定时间持上述材料到检诊医院参加检诊。 特殊病种：慢性病毒性肝炎、肺结核和淋巴结核患者，每年均需参加检诊认定，且不受检诊时间限定。检诊医院为传染病专科医院。参加检诊时，患者需持本人的身份证、医疗保险卡、证。由检诊医院根据患者检诊时的病情，进行检诊认定。,检 诊 认 定,八、慢性病相关规定,每年初检结束后，医保中心安排具体检诊时间，指定医疗机构、组织专家，对初检合格人员按一定比例抽查进行复检，以审查初检医院的检诊结果、核实检诊情况。复检不合格或不参加复检者，将取消其慢性病补助资格。,抽 查 复 检,八、慢性病相关规定,检诊结束后，检诊医院将参检人员的检诊认
13、定结果，通过计算机网页上传至医保中心，医保中心审核后导入数据库，生成慢性病门诊补助人员档案。,建 档,八、慢性病相关规定,检诊工作结束的次年1月1日，医保中心将检诊认定结果在医保网页上公布，参保人可在任意一所医保定点单位查询检诊结果。参保人员对检诊认定结果有异议的，可自行到检诊医院查询检诊档案。,检诊结果查询,八、慢性病相关规定,慢性病患者须自主选择一所慢性病门诊定点医疗单位就医（可选定点包括：与医保中心签订慢性病门诊服务协议的定点一、二、三级医院、定点社区卫生服务中心、门诊部和定点零售药店），多选无效。选择定点时，持本人身份证、医疗保险卡、证，直接到定点医疗单位登记即可。无搬迁等特殊情况年度
14、内不予变更。,定点就医登记,八、慢性病相关规定,慢性病门诊就医须到本人选定的定点医疗单位，持医疗保险卡（IC卡）结算，发生的医疗保险支付范围内，且是治疗检诊认定合格病种的医疗费用，按慢性病门诊补助政策现时结算。 异地安置人员费用结算 异地安置的慢性病人员，须到本人选定的异地定点医疗单位。所发生的医疗保险支付范围内、治疗检诊认定病种的医疗费用，由个人现金垫付，于次年初到市医保中心公务员医疗管理部办理补助事宜。,慢性病门诊费用结算,九、5000元以上补助,参保人员（转诊异地患者不享受此项补助）一个自然年度内在定点医疗机构因住院、恶性肿瘤门诊放疗、门诊透析等发生的符合基本医疗保险支付范围内的个人负担
15、额累计超出5000元以上的部分，由医疗保险统筹基金给予一定比例的补助；其中属于“低保对象”的，补助标准适当提高。,补 助 对 象,九、5000元以上补助,每年一季度医保中心通过计算机检索上年度符合补助条件的参保人员，于第二季度进行发放，参保人员无须申办。,发 放 方 式,工 伤 保 险,1、按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资； 2、按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残
16、津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；,工伤的分级及相应工伤保险待遇,经鉴定为一至四级伤残的，单位要保留与其劳动关系，工伤人员退出工作岗位并享受以下待遇：,工 伤 保 险,3、工伤职工办理退休手续后，停发其伤残津贴，享受基本养老保险待遇。养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。 4、 因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数缴纳基本医疗保险费 。,工伤的分级及相应工伤保险待遇,经鉴定为一至四级伤残的，单位要保留与其劳动关系，工伤人员退出工作岗位并享受以下待遇：,工 伤 保 险,1、按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资； 2、保留与用人单位的劳动关系，安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工
