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1、,多模式镇痛新理念,武汉大学人民医院麻醉科 詹丽英,内容,多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全 多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物,关于疼痛,国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。,由组织损伤所致的不愉快情绪感受,麻醉历史与疼痛,三国 刮骨疗伤麻沸散 1846年，拔牙术乙醚诞生 舒适医疗术后镇痛,与疼痛的斗争写满了麻醉历史,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,痛觉的传递,痛觉的传递,正常疼痛感受曲线,手术创伤,刺激强度,异常性疼痛（allodyni
2、a）,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化,0.9,9.2,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,10,6,8,4,2,0,手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移,痛觉超敏(hyperalgesia),疼痛强度,炎性通路激活是产生痛觉超敏、异常性疼痛的基础,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschal
3、k A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏,提高痛阈,正常疼痛感受曲线,刺激强度,异常性疼痛（allodynia）,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉超敏 (hyperalgesia),各种镇痛措施,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,痛觉敏化,抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键,疼痛强度,多模式镇痛诞生,单模式镇痛弊病：不能有效缓解疼痛，还可引起患者心理精神等受到严重创伤 提出 1990年Dahl等医生在结直肠手术中 硬膜外（Loc + O
4、pioid） + IV NSAIDs 镇痛效果改善，病人康复加速 此后，多模式镇痛得到发展,Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520. Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生中枢镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,围手术期镇痛新理念,围手术期镇痛 手
5、术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段 多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少
6、到最低,现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术” PCEA, CPNB 术中采用局部浸润（使用Loc.） 术后伤口使用局部麻醉药持续输注 静脉小剂量利多卡因持续输注,多模式镇痛方法,结合多种药物 阿片类药物 NSAIDs，COX-2 inhibitors 其它药物 对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应； NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调 以抑制中枢痛觉超敏,NSAIDs,CNS Drug,200
7、7;21(3),185-211,多种药物联合镇痛,多种药物联合镇痛,Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.,镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果； 减少每种镇痛剂的剂量； 可能减轻药物的不良反应；,阿片类药物,NSAIDs 对乙酰氨基酚 神经阻滞剂,协同作用,多模式镇痛方法超前镇痛,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,术前,术中,术后,围手术期,为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓 术后痛的发生，即“超前镇痛”。,Anes
8、thesiology 2003; 98:1515,围手术期镇痛切实可行,术前,术中,术后,围手术期,有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理,中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3,围手术期镇痛,专家共识对多模式镇痛的推荐,电子泵运行参数,VAS、运动评分、生命体征,病人主管感觉,术前病人情况 镇痛方法药物 手术类型伤口,镇痛泵运行参数 镇痛期间生命指证 术后镇痛运动评分,不良反应及处理 病人的反馈意见 远期痛的发生,疼痛管理中心,生成系列电子病历,电子化镇痛管理新理念,无线传送,多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇
9、痛中的重要药物,非甾体抗炎药(NSAIDs) (Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs),人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs）已有100多年的历史 全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二 NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25,作用机制: 现在使用的NSAIDs,花生四烯酸,环氧化酶COX,PGG2,支气管收缩,血管扩张 抗血小板聚集
10、,诱发炎症 发热致痛 收缩子宫,膜磷脂,PLA2,甾体抗炎药,非甾体抗炎药,X,X,PGH2,PGI2,PGE2,PGF2,TXA2,血小板聚集 收缩血管,TXA2合成酶,PGI2合成酶,血管内皮,血小板,脂氧酶,5-HPETE,LTS,过敏、炎症 支气管收缩,有关COX同功酶的传统认识,血栓素 A2 前列环素 前列腺素 E2 (血小板) (胃肠粘膜) (肾),花 生 四 烯 酸,炎性前列腺素,促发炎症,传统NSAIDs,副作用,抗炎镇痛作用,生理保护功能,内毒素 , 细胞因子 , 有丝分裂原,抑 制,抑 制,激 活,COX-1 要素酶,COX-2 诱导酶,昔布,高效抗炎镇痛,避免胃肠道 不良
11、反应,更新的COX同功酶理论,Pain Inflamation,COX-1不仅参与生理过程，还参与病理过程（炎症、痛觉维持等） COX-2不仅参与病理过程，还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程,COX-1参与关节炎疼痛过程,Physiol. Res. 2009, 58: 419-25,模型大鼠疼痛在第5天达到峰值，以后保持稳定状态；COX-2 在第5天时mRNA和蛋白表达最高； COX-1 mRNA和蛋白表达一直在增加，在31天达到峰值；提示COX-1和痛觉维持密切相关。鞘内注射SC-560（SCOX-1I）与NS-398（SCOX-2I）。,COX-1与实验性关节疼痛痛觉维持密切
12、相关,蛋白相对含量,mRNA 相对含量,关于COX-2的新认知,生理情况下： COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管表达较多,COX-2具有促进胃肠道组织修复作用,基础实验及临床实践均证实： COX-2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少！,COX-2具备生理功能,COX-1,COX-2,活性部位,NSAID,花生四烯酸,“侧袋”,NSAID,活性部位,花生四烯酸,Arg 120,Arg 120,传统NSAIDs与COX-1和COX-2的120位氨基酸结合,Kurumbail er al, 1996,选择性COX-2抑制剂（塞来昔布，帕瑞昔布）,COX-1,活性部位,花生四烯酸,COX-2,活
13、性部位,“侧袋”,花生四烯酸,N,N,Arg 120,Arg 120,Kurumbail er al, 1996,1、磺胺侧链阻碍其与COX-1结合 2、亲水磺胺基与COX-2亲水侧袋中的513位精氨酸结合,联合NSAIDs术后镇痛获益更明确,NSAIDs与阿片类药物联合镇痛,阿片节俭效应,阿片类药物不良反应显著减少,加强镇痛效果,术前使用NSAIDs围手术期获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。
14、结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。,Anesth Analg 2005;100:75773,联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果,Anesthesiology 2005; 103:12961304,荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。,联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应,Anesthesiology 2005;102:1249-60,荟萃22个RCT研究（ 2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色
15、框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者） 试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者） 试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者） 试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。,凯纷 静脉注射,药物靶向浓集于 手术切口及炎症部位,前体药物从
