抑郁焦虑诊疗技巧-nanjing

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1、综合性医院 抑郁症、焦虑症诊疗技巧,季建林 复旦大学附属中山医院心理医学科 复旦大学上海医学院精神卫生学系,抑郁症、焦虑症的诊断,诊断标准 临床测量,研究表明，这种筛查能够在医疗机构中提高抑郁症、焦虑症的检出率，而及时给予治疗可以降低抑郁症、焦虑症临床发病率,诊断标准,ICD-10（国际疾病分类标准） CCMD-3 (中国精神障碍分类及诊断手册) DSM- (美国精神障碍诊断统计手册),ICD-10,是用于病人记录的原型代码系统 1900年发布第一版,，大约10年修订1次。 1989年进行第10次修订，被国际疾病分类第十次国际修订会议批准通过，并自1993年1月1日起正式生效。WHO负责维护

2、分类：细致，涵盖面广，可拓展性 小结：是分类法，主要为统计而设。对临床实际意义相对差，在疾病性质、治疗方案和费用等方面无差异,CCMD-3,具有中国特色，符合中国国情 简明，便于操作 分类兼顾病因病理学分类和症状学分类，主要向ICD10靠拢 仍保留神经（官能）症、同性恋等精神障碍或亚型；保留特殊诊断如气功所致精神障碍等 描述性定义时，主要参考ICD-10临床描述与诊断要点和CCMD2R 诊断标准主要来自于DSM-,DSM-,美国精神病学会（APA），1994 发展简史：1952 -DSM-；1968-；1980-；1987-DSM-R 最完整的临床工作用的诊断标准 根据症状和病程把精神疾病进行

3、归类 多轴诊断系统,抑郁症的诊断标准(CCMD-3),诊断标准： 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著 病程标准: 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,症状标准: 以心境低落为主，并至少有下列4项： 兴趣丧失、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责，或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 食欲降低或

4、体重明显减轻； 性欲减退。,抑郁症的诊断标准 (DSM-),、在连续 2 周的时间里，病人表现出下列9个症状中的5个以上。这些症状必须是病人以前没有的、或者极轻的。并且至少包括症状和中的一个： 每天大部分时间心情抑郁，或由病人自我报告,或通过旁人的观察。 每天大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣。 体重显著减少或增加（正常体重的），食欲显著降低或增加。 每天失眠或者睡眠过多。 每天精神运动亢进或减少。 每天感到疲劳，缺乏精力。 每天感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。 每天注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决。 常常想到死（不只是惧怕死亡），或者常常有自杀的念头但

5、没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。,、排除双相躁郁 、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响 、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低） 、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损、病态的自罪自责，自杀观念，精神症状，或精神运动迟滞。）,广泛性焦虑症(GAD),定义：其基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安。还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安（CC

6、MD-3） 流行病学：通常在儿童期或青少年期逐渐起病，女性更常见，有家族聚集发病的现象。每年有24%的美国人患此病；终生患病率为5%；1年时间内会影响3%-5%的人群 危险因素包括家族史、压力增加和躯体或精神创伤史 不能缺少自杀危险的评估 和综合性医院的关系：常伴发于内科疾病，二者的躯体症状难以区分。如14%的糖尿病病人会发生广泛性焦虑障碍,GAD诊断标准（CCMD-3）,指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦 症状标准 符合神经症的诊断标准； 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列

7、2项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。,严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已6个月 排除标准 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,GAD诊断标准（DSM-IV）,核心症状：在长达6个月以上时间中，每天都过分焦虑和担心，且很难控制这种担心。 至少伴有下列症状中的3项以上： 坐立不安 容易疲劳 注意力难于集中或感到脑子一片空白 易激惹 肌肉

8、紧张 睡眠障碍（难于入睡和保持睡眠，或睡不安宁）,综合医院医生怎样看待诊断标准问题,症状 疾病 疾病诊断症状诊断 诊断标准是一种工具 诊断的艺术性（从患者角度考虑） 转化为治疗的依据,临 床 测 量 评定量表的应用,一般的评定量表 临床疗效总评量表 CGI-SI/GI 他评 一般健康问卷 GHQ 自评 综合医院焦虑抑郁量表 HAD 自评 抑郁自评问卷 SDS 自评 焦虑自评问卷 SAS 自评 评定特定症状的量表 综合医院焦虑抑郁量表 HAD 自评 汉密顿焦虑量表 HAMA 他评 汉密顿抑郁量表 HAMD 他评 慢性疼痛量表如: MOSPM,综合性医院焦虑抑郁量表(HAD),自评量表，主要应用于

9、综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查 广泛用于心身疾病研究，信度和效度较好 焦虑和抑郁的筛查量表 不宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具,The Hospital Anxiety and Depression Scale,筛选,HAD自评量表,HAD评定项目与标准,量表包括两部分: 焦虑亚量表HAD (a)和抑郁亚量表HAD (b)，分别有7个条目，合计共14条。 每条分4级(0, 1, 2, 3分)计分，分别计算HAD (a)和HAD (b)的分值。 按原作者推荐标准，亚量表分:0-7分为无表现;8-10分为可疑;11-21分为有反应。,1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉； 2.我觉得一天之中早晨

10、最好； 3.我一阵振哭出来或觉得想哭； 4.我晚上睡眠不好； 5.我吃得跟平常一样多； 6.我与异性亲密接触时和以往一样感觉愉快； 7.我发觉我的体重在下降； 8.我有便秘的苦恼； 9.我心跳比平时快； 10.我无缘无故地感到疲乏；,11.我的头脑跟平常一样清楚； 12.我觉得经常做的事情并没有困难； 13.我觉得不安而平静不下来； 14.我对将来抱有希望； 15.我比平常容易生气激动； 16.我觉得作出决定是容易的； 17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我； 18.我的生活过得很有意思； 19.我认为如果我死了别人会生活的好些； 20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣。,抑郁自评量表（SDS

11、）,计分：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1计分。 A没有或很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。 反向计分题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20。 总分乘以1.25取整数，即得标准分，分值越小越好，分界值为50。,HAM-A、HAM-D 专家测评量表,HAM-A,HAM-D,Hamilton焦虑量表(HAMA),结果分析： 总分 14分，可以认为是有肯定的焦虑；7分， 可能有焦虑；6分，没有焦虑。,HAMA是一种医生常用焦虑量表，它能很好地衡定治疗效果，一致性相当好，长度适中，简便易行。适用于有焦虑症状的成年人。

12、包括14个项目，采用0-4分的5级评分法。即（0）为无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。,Hamilton抑郁量表（HAMD-17）,HAMD是临床上评定抑郁状态时用的最普遍的量表。方法简单，标准明确，便于掌握。 适用于有抑郁症状的成年人，现介绍的是17项的版本。采用0-4分的5级评分法。即（0）为无；（1）轻度；（2）中度；（3）重度；（4）很重。 18分,提示有中等严重程度的抑郁症状,如何提高抑郁、焦虑 识别与诊断,医生应该注重的是,提高医患交流技巧 注重快速识别方法的掌握 更新观念 心身医学：一种服务理念，一种治疗原则 熟悉诊断标准 DSM- CCMD-3 掌握评定工具,

13、综合医院抑郁发作的快速识别步骤,指导语： 请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间 中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语） A. 核心症状询问法：心境抑郁，兴趣及愉快感减退或丧失 心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。 兴趣及愉快感减退或丧失(必要时提示所谓兴趣的项目)。 你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？,如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问： 如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来，你也在场听到，你是否像过去一样地开心笑起来而无勉

14、强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。,综合医院抑郁发作的快速识别步骤,B. 至少伴有下列附加症状的4项： 1. 显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5），或几乎每天食欲减退或增加；注：儿童则为未达到应增体重。 2. 几乎每天失眠或嗜睡。 3. 几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。 4. 几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。 5. 几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于责备自己患了病）。 6. 几乎天天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察

15、）。 7. 反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。,综合医院抑郁发作的快速识别步骤,说明： 如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能患有抑郁症，（黑色加重）应继续询问症状标准中其他七项附加症状（参看B），如具有四项以上，且已持续两周，即符合抑郁发作诊断标准。 如完全不具备此二项核心症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。,综合医院广泛性焦虑症的快速识别,指导语:请你谈谈,你是否在最近一段时间内几乎每天都有下列情况? 而且它们不是客观因素引起的。 A.核心症状的询问: (此核心症状属“精神性焦虑”) 1.过分焦虑

16、:（焦虑包括焦躁(烦躁)和紧张两种情绪） 焦躁:你最近是否经常,甚至每天都无缘无故地感到心烦,甚至在与他人(尤其家人)接触时感到不耐烦呢? 紧张不安:你最近是否经常,几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧的,不能松弛下来,甚至在下班后或无事时也是如此呢? 2.过分担心: 你是否感到自己与以往不同,总是感到心神不定,好象有什么不好的事情将要发生似的呢?你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢(可提示)?而且又无法控制自己不去担心呢?,综合医院广泛性焦虑症的快速识别,B. 至少伴有下列症状的3项: 容易疲劳； 注意力难以集中或感到脑子一片空白； 易激惹； 肌肉紧张； 睡眠障碍(难以入睡和保持睡眠,或睡不安宁)。,综合医院广泛性焦虑症的快速识别,说明: 如患者具备上述1,2两项症状,高度考虑为广泛性焦虑症(GAD)。应继续询问症状标准中其它附加症状(参看B),如具有其中三项以上,且持续达6个月以上应