《抗生素合理使用1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素合理使用1（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗菌药物的合理使用,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s 大量抗生素用于临床。,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health o
2、f the soldiers at war.,这些也只是冰山一角,抗生素是临床上应用最广和最重要的一类药物。抗生素的问世和临床应用给人们带来了福音。而滥用抗生素给人们的健康带来危害。 据统计，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万人，占总体聋哑儿童的30%40%，而一些发达国家只有0.9%。,滥用抗生素所致细菌耐药严重,在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。 我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。,我国抗菌药物的使用特点,品种多 用量大 级别高 耐药率高,抗生素应用现状,应用
3、范围 应用类型 有疑问的应用 人类用(50%) 综合医院20% 20%-50%不需要 社区80% 农业用(50%) 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%,误区：抗生素对一切感染都有效,许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。 母亲觉得孩子服用抗生素更安全有效。 尽管临床试验显示抗生素无预防价值，但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染。 患者常常自行服用抗生素。,大量使用抗生素的后果,资源浪费 患者的健康受影响 输出耐药菌株,耐药菌的变迁,19201960年 G+菌 葡萄球菌 19601970年 G-菌
4、 铜绿假单胞等 70年代末今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESLs 超广谱 -内酰胺酶（G-） AmpC I型 -内酰胺酶（G-） NDM-1 金属-内酰胺酶1,举例：肺部感染治疗面临耐药菌的挑战现状,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高2,*在G-菌中的检出率,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,1. Rice L et al. The Journal of Infectious Dise
5、ases 2008; 197:107981 2.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 3. oucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,10,2011年世界卫生日主题： “控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”,合理使用抗生素的原则 1、认识抗生素，选对抗生素； 2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药； 3、根据PK/PD制定合理用
6、药方案； 4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察/及时处理抗生素的不良反应。,人体,细菌,抗菌药物,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐,药,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人体、抗菌药物和细菌的相互关系,临床常用的几类抗生素,抗生素的作用机制,1、 阻断细胞壁的合成 2、 阻制核糖体蛋白的合成 3、 损伤细胞膜影响通透性 4、 影响叶酸代谢 5、 阻断DNA、RNA的合成,2019/3/1,16,抗菌药作用机制,-内酰胺类（-lactam）抗生素,青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类,-内酰胺类,为什么称其为内酰胺类抗生素？ 因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的内酰胺环，可
7、被内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。,青霉素类,青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 复合青霉素,青霉素G,主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿
8、道及皮肤软组织感染。 哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。,替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。 阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-6g。 美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日2-4g。,复合青霉素,半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂 哌拉西林他咗巴坦（特治星）,各代头孢菌素特点,头孢菌素类 Cephalosporins,头孢烯,第一代头孢菌素适应证,第二代头孢菌
9、素,第三代头孢菌素,头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松Ceftrixone,对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用 约40%的药物自肝胆系统排泄 头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次 国内近年G菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主 适应证： 敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染 PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染,头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime,对G+菌的抗菌作用差 对铜绿假单胞菌具抗菌活性 头孢哌酮 对-内酰胺酶稳定性较差 约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高 可致出血等不良反应 适应证：肠杆菌科、绿脓杆
10、菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝胆系统感染,第四代头孢菌素,3,四价氮原子,头霉素类 Cephamycins,品 种 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦 Cefotetan 抗菌活性 较第二代头孢菌素略差 也有将头霉素类归入第二代头孢菌素,7,头霉素类 Cephamycins,抗菌特点 对ESBL稳定 对厌氧菌有效 适应证 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手术的预防用药,碳青霉烯类 Carbapenems,品 种 亚胺培南 Imipenem、 美罗培南 Meropenem 帕尼培南 Panipenem、厄他培南 Ert
11、apenem 比阿培南 Biapenem 抗菌谱 极广 需氧G+菌：链球菌属、MSSA等 肠杆菌科，对ESBL稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快） 厌氧菌,1,碳青霉烯类 Carbapenems,适应证 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗 不良反应 亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染,单酰胺类 Monobactams,品种 氨曲南Aztreonam 抗菌谱 窄 对肠杆菌科和绿脓具强大作用 对G菌无抗菌活性 适应证 适用于各类G菌感染 不良反应 少 与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生
12、率低 在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者,-内酰胺酶抑制剂合剂 lactam/lactamase inhibitor,酶抑制剂品种 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam) 酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 对多数质粒介导的和部分染色体介导的-内酰胺酶有强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦 合剂的抗菌作用主要取决于内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性 合剂不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,阿莫西林克拉维酸 5:1 安美汀、力百汀 氨苄西林舒
13、巴坦 2：1 优立新 哌拉西林他唑巴坦 8：1 特治星 替卡西林克拉维酸 15: 1 替门汀 15：2 头孢哌酮舒巴坦 2:1或1:1 舒普深,临床常用-内酰胺酶抑制剂合剂,-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证,产内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗 需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染,氨基糖苷类 Aminoglycosides,特点： 抗菌谱广 主要作用于G-菌 对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强 对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用 品种： 庆大霉素、卡那霉
14、素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,链霉素,链霉胍,庆大霉素 Gentamicin 用于G杆菌、铜绿假单胞菌感染 与青G联合对肠球菌协同作用 与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用 链霉素 Streptomycin 主要用于结核杆菌感染 阿米卡星 Amikacin 抗菌谱与庆大相似，抗菌作用强 适用于耐药G菌包括铜绿假单胞菌感染 耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似,奈替米星 Netilmicin 抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强 耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差别 异帕米星 Isepamicin 对肠杆菌科细菌
15、、铜绿假单胞菌与阿米卡星相似，对葡萄球菌有良好作用 特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定 耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别,林可霉素类 Lincosamides,品 种： 林可霉素 Lincomycin 克林霉素 Clindamycin 特 点： 抗菌谱窄 对金葡菌等G+菌具抗菌作用 对厌氧菌具良好作用 PK： 在胆汁、骨与骨髓中浓度较高 克林霉素口服吸收完全 不良反应较少，偶可引起伪膜性肠炎,克林霉素,大环内酯类 Macrolides,品 种 14元环 红霉素 Erythromycin 克拉霉素 Clarithromycin 罗红霉素 Roxithromycin 地红霉素 D
16、irithromycin 15元环： 阿奇霉素 Azithromycin 16元环: 麦迪霉素 Midecamycin 乙酰麦迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin 乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin 交沙霉素 Josamycin,红霉素,大环内酯类 Macrolides,特 点 抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌 国内肺炎链球菌等G菌对其耐药性高 不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易透过血脑屏障 主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎,新大环内酯类特点,品种： 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 PD：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强 PK：生物利用度提高，半衰期长，每日1次给药 适应证：有扩大 不良反应 发生率低，尤其是胃肠道反应明显低,喹 诺
