导管相关性感染的解决方案

《导管相关性感染的解决方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《导管相关性感染的解决方案（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、2019/3/1,Dr.HU Bijie,1,导管相关性感染的解决方案,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2019/3/1,Dr.HU Bijie,2,感染管理 我们究竟该关注什么？,2019/3/1,Dr.HU Bijie,3,二十多年来，我们走过的路,环境微生物监测：空气，物表，手，医疗器械 消毒灭菌：环境消毒（空气、物表），消毒剂浓度 一次性医疗物品管理：一次性使用，毁形 隔离技术：传染病隔离；口罩、帽子、隔离衣 医院感染病例监测：填表、汇总、报告 医疗废物管理，锐器盒的推广 标准预防措施 血液安全 发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊 内镜消毒、口腔器械消毒 手卫生：洗手，酒精擦手液 抗菌药物应用

2、管理：分级管理，围术期预防使用 ,为什么临床上不重视医院感染管理？,2019/3/1,Dr.HU Bijie,4,2008年7月某医院会诊病例,临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费：10万元？,2019/3/1,Dr.HU Bijie,5,ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌 怎么办？,阿米卡星 R 庆大霉素 R 氨苄西林+舒巴坦 R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟 R 头孢他啶 R 亚胺培南 R 环丙沙星 R TMPco R

3、,2019/3/1,Dr.HU Bijie,6,严重的医院感染暴发事件时有发生,1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发； 1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发； 20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病； 2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。 2008年9月：西安新生儿感染爆发事件，8例死亡,2019/3/1,Dr.HU Bijie,7,卫生部将组织实施 医院感染管理工作专项检查,西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重

4、医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节.我部提出以下要求： (一)强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量 (二)重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度 (三)加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺炎、

5、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，规范医疗操作，降低感染风险。 (四)加大对医疗机构的监管力度 卫生部要求，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。,2008年10月13日,2019/3/1,Dr.HU Bijie,8,欧美已经将ICU感染列为重点,2019/3/1,Dr.HU Bijie,9,导管相关血流感染CR-BSI 在我国存在大量漏诊!,2019/3/1,Dr.HU Bijie,10,BSI Survei

6、llance in Developing Markets: CVC-Associated BSI in INICC ICUs,Source: Ann lntern Med. 17 Oct 2006. Rosenthal V Maki DG Device Associated Nos Inf 55 ICUs in Developing Countries,10.7,9.2,11.3,8.8,16.3,18.5,7.8,17.9,12.5,BSI /1000 CVC days,2019/3/1,Dr.HU Bijie,11,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,2019/3/1,Dr.H

7、U Bijie,12,我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,2019/3/1,Dr.HU Bijie,13,但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！,2019/3/1,Dr.HU Bijie,14,20062007导管相关感染率变迁,CA-BSI：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎,2019/3/1,Dr.HU Bijie,15,对于疑似病例，都进行血培养了吗？,CR-BSI疑似病人 带有血管内留置导管的病人 CVC 外周静脉？ 外周动脉？ 出现不能用其他原因解释的毒性

8、征象 发热：突然发热，热型改变，38 寒战 血压下降,2019/3/1,Dr.HU Bijie,16,临床对“血培养” 认识和实践错误十分普遍!,2019/3/1,Dr.HU Bijie,17,关于血培养,怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是 A 1次 B 至少2次 C 4次 D 越多越好 如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境 A 4 B 18 C 室温 D 无所谓 败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是 A 100/ml,2019/3/1,Dr.HU Bijie,18,报警时间 48h 90 72h 99,天,株数,血培养不是“马后炮”,真菌生长报警时间 （177株，199320

9、00年）,2019/3/1,Dr.HU Bijie,19,纠正为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：,A.发热开始时 B.寒战开始时 C.发热最高峰时 D.寒战结束时 E.预计寒战发热前,2019/3/1,Dr.HU Bijie,20,2019/3/1,Dr.HU Bijie,21,争议和证据,抽血时机 采血部位 采血量与采血次数：成人与婴儿 皮肤消毒方法：消毒剂与消毒时间 换针头问题 血培养与骨髓培养 抗菌药物去除方法 特殊病原体的血培养瓶,2019/3/1,Dr.HU Bijie,22,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院 210 瓶/天 复旦大学中山医院 2050瓶/天

10、香港玛丽医院 200瓶/天 台湾大学医院 300瓶/天 John Hopinks Hospital 300400瓶/天,2019/3/1,Dr.HU Bijie,23,台大医院微生物科,2019/3/1,Dr.HU Bijie,24,香港大学玛丽医院微生物科,工作人员 医师4人 技术员30余人 文秘和工人约30人 每天接收标本约800份 血培养200300份 痰培养约100份 工作制度（24小时值班制度） 白天每隔半小时核对、接种新到的标本 夜间则延长至1小时,2019/3/1,Dr.HU Bijie,25,University of Columbia & Cornnel Medical Ce

11、nter,2019/3/1,Dr.HU Bijie,26,John Hopinks Hospital每天接受 血培养标本300400份！,2019/3/1,Dr.HU Bijie,27,明尼苏达州一所社区医院,2019/3/1,Dr.HU Bijie,28,复旦大学附属中山医院血培养,2019/3/1,Dr.HU Bijie,29,血培养的数量,研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2

12、至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,CLSI指南：血培养的原则和流程,2019/3/1,Dr.HU Bijie,30,2007年上海市院内感染质控中心 增加的督查条款,血培养必须抽两次或以上 血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养？ 血培养必须有直接涂片报告 ,2019/3/1,Dr.HU Bijie,31,改变错误的血标本送检方法， 提高感染诊断的准确性,背景 BSI是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染率高 要求：疑似BSI时，至少同时两个部位采血 调查结果 2006年下半年：采样错误严重，怀疑BSI时，80以上的医院抽血培养仅一次，合格率低于20

13、% 2007年下半年：全市平均双份送检率达到82.3%,重点工作（6）,2019/3/1,Dr.HU Bijie,32,复旦大学附属中山医院 双份血培养送检率,2019/3/1,Dr.HU Bijie,33,2008年度上海市感染管理督查方案,2019/3/1,Dr.HU Bijie,34,导管接口污染 CR-BSI的重要原因,2019/3/1,Dr.HU Bijie,35,2019/3/1,Dr.HU Bijie,36,常见类型的诊断,导管病菌定植 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15个或定量培养病菌浓度100,2019/3/1,Dr.HU Bijie,37,常见类型的诊断,局

14、部感染 插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物,2019/3/1,Dr.HU Bijie,38,常见类型的诊断,导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据,2019/3/1,Dr.HU Bijie,39,发病机制（1）,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 （注：有和无隧道CVC的差别）,2019/3/1,Dr.HU Bijie,40,动脉导管污染,2019/3

15、/1,Dr.HU Bijie,41,发病机制（2）,导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm,2019/3/1,Dr.HU Bijie,42,推广和实施Bundle（组合干预） 预防CR-BSI的重要方法,2019/3/1,Dr.HU Bijie,43,Broviac associated bloodstream infections （导管相关血流感染）,NICU,208天没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,2019/3/1,Dr.HU Bijie,44,导管相关BSI干预流行病学 /