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1、临床药师参与肾活检穿刺术预防用抗菌药管理的经验探讨（2018年）摘要 目的：促进肾内科肾活检穿刺术预防用抗菌药的合理应用。方法：临床药师配合医院的医务部等相关部门采取了相应的措施，采用回顾性调查方法调取我院2011年5月1日2017年10月1日的200例肾活检患者的预防用抗菌药使用情况，进行用药分析。结果：通过干预，我院肾活检穿刺术预防用抗菌药应用率由干预前的53%降至0%。结论：我院肾内科肾活检穿刺术预防用抗菌药应用在临床药师的干预下日趋合理。关键词 临床药师；肾活检；抗菌药物 随着抗菌药物的大量开发和广泛应用，甚至是滥用，导致了世界性细菌耐药性的日趋严重 1。因此抗菌药的合理应用至关重要。
2、从8O年代发展起来的临床药学的核心就是合理用药，临床药师在医院合理用药中起着举足轻重的作用2。 经皮肾穿刺活检(肾穿刺)为用肾穿针经背部皮肤刺入肾下极取材是目前国内外最普及的肾活检方法, 对确定病理类型、指导治疗和判断预后具有重要意义。我院已开展肾活检穿刺术十余年，经验丰富，但因其是一种有创性的检查，因此我院肾内科曾在自拟的肾活检术操作规范中经验性要求“手术当日上午11：00，预防性应用青霉素类抗生素静点一次”。肾内科临床药师为此提出质疑，肾活检穿刺术为有创的特殊诊疗操作，感染的概率很低为1%，如果能保证严格的术中消毒和手术环境的清洁，通常不需要预防抗菌药治疗；根据我国抗菌药物临床应用指导原则
3、2015版规定3：“清洁手术通常不需要预防用抗菌药物，但在下列情况时可考虑预防用药：有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者”，少部分肾内科患者需要接受大剂量肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗，增加了感染的机会，及部分糖尿病控制不佳、高龄（70岁）患者，因肾活检主要预防葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阳性葡萄球菌），因此应选择二代头孢预防感染。肾内科医生考虑肾内科住院患者具有“病情较复杂、并发症较多、年龄较大、营养不良发生率较高”等特点，因此预防性使用抗菌药的比率较高，某医院肾活检穿刺术的预防用抗菌药比率为100%4，预防用抗菌药滥用现象十分严峻。因此
4、我院运用PDCA模式对我院肾内科肾活检穿刺术预防用抗菌药的使用进行规范。1.计划阶段：为规范抗菌药的应用，卫计委也先后出台了抗菌药临床应用指导原则（2004版）、卫生部办公厅关于抗菌药临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）（简称38号文件），抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部84号令），抗菌药临床应用指导原则（2015版）。1.1完善组织建设：根据上述文件精神、我院也修订了我院抗菌药临床应用管理办法及实施细则，并于2011年正式展开了抗菌药合理应用专项整治活动：抗菌药物临床应用管理由院抗菌药物临床应用管理小组负责承担，并由医务部、质管部、药学部、院内感染控制办公室、护理
5、部、检验科等相关人员组成各负其责，具体实施。 1.2现状调查：随机抽取本院肾内科2011年5月2012年5月肾活检穿刺术的患者病历100例，统计抗菌药使用率。表1 干预前肾活检穿刺术预防使用率指标干预前病例数（例）100用药病例数（例）53抗菌药使用率（%）53其中应用合理的只有3例，不合理为50例，不合理率94.34%。干预前肾活检穿刺术预防用抗菌药使用例数为56次（有更换药物），涉及6个品种，居首位的为头孢呋辛钠，共17例次（占30.36%），其次为萘夫西林，共14例次（占25.00%）。表2 干预前肾活检穿刺术预防用抗菌药品种干预前（n=56）抗菌药名称例数使用率（%）头孢呋辛钠1730
6、.36萘夫西林1425.00五水头孢唑啉钠610.71美洛西林钠47.14哌拉西林他唑巴坦47.14阿莫西林舒巴坦钠47.14头孢地尼35.36头孢西丁钠23.57阿奇霉素23.57肾活检主要预防葡萄球菌感染，根据抗菌药物指导原则，可选择一、二代头孢菌素，但一代头孢菌素如头孢唑啉肾毒性相对二代头孢菌素强，因此二代头孢如头孢呋辛钠为最佳选择，对一内酰胺类药过敏者, 可选用克林霉素预防葡萄球菌感染。干预前抗菌药品种的选择只有头孢呋辛钠是相对合理的，占30.36%，其余选择青霉素类（萘夫西林、美洛西林钠）、加酶抑制剂的青霉素类（哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦）、头霉素类（头孢西丁钠）、头孢三代（头
7、孢地尼）、大环内酯类（阿奇霉素）是完全不合理的。1.3分析肾穿刺活检术围手术期抗菌药物不合理使用原因：其原因包括医生对抗菌药的知识了解不够；肾内科临床药师配备得较晚且开始抗菌药的知识储备也不够未及时对不合理现象进行干预 ；医院对医生的抗菌药培训力度、监管力度和处罚力度欠缺。1.4确定工作目标：以每1年为一个循环周期，通过个循环使肾穿刺活检术预防用抗菌药物的使用合理。1.5制订改进计划：计划开展肾穿刺活检术预防使用抗菌药物的培训与宣传，对肾穿刺活检术抗菌药物的应用情况进行常规监控，利用定期通报及奖惩相结合的措施，提高临床医师合理应用抗菌药物的意识和水平。2.实施阶段： 2.1作为肾内科临床药师，
8、配合医院医务部等相关部门对肾内科的医生进行合理应用抗菌药的干预，与医生进行沟通、加强宣教，详细解读卫生部各种最新的抗菌药原则及规定，针对肾活检穿刺术，指出作为特殊诊疗操作大多数情况下不需要应用抗菌药。2.2临床药师对抗菌药物临床应用提供技术支持，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，提供数据及指导性意见，每月开展抗菌药物处方、医嘱专项点评及药品用量动态监测及超常预警工作，对类手术切口预防应用抗菌药物情况抽查，每月底将情况上报医务部。每季度医务部组织院医疗质量-药事组合理用药检查等各项促进抗菌药合理应用工作。 3.效果评估：经过医院及临床药师的努力，肾活检穿刺术的抗菌药预防用药趋于合理。现将干预前
9、后预防用抗菌药应用情况进行分析如下。随机抽取医院和药师干预后2012年5月2017年10月肾活检穿刺术的患者病历100例。 采用Excel及SPSS20.0软件对录入数据进行统计分析。计量资料采用S表示，干预前后一般计量资料的比较采用t检验，计数资料采用X2检验。P70岁）、平均年龄等差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。见表2。 表3 干预前后肾活检穿刺术患者一般资料（S）指标干预前（n=100）干预后（n=100）年龄70(例)1113平均年龄（岁）45.6711.2248.0612.783.2 预防用抗菌药使用率 干预前后肾活检穿刺术预防用抗菌药情况有很大的改变，干预前预防用抗菌药
10、使用率为53%，干预后未再预防用抗菌药。差异有统计学意义（P0.01），见表3。表4 干预前后肾活检穿刺术预防使用率指标干预前干预后病例数（例）100100用药病例数（例）530抗菌药使用率（%）530a注：与干预前比较，aP70）；(2).多年糖尿病控制不佳；(3).恶性肿瘤放化疗中；(4).免疫缺陷者；(5).营养不良者5。另外肾活检穿刺术的术后主要并发症为血尿6，感染的几率非常低，因此大部分的肾活检穿刺术不需要预防用抗菌药，合理用药干预后，我院肾活检穿刺术未再预防应用抗菌药，无1例术后感染发生，使用合理。 在临床药师的参与下，我院肾活检穿刺术预防用抗菌药有了显著改变，完全符合卫计委的要求
11、，达到合理用药，因此临床药师对临床合理用药起到保驾护航的作用。为更大限度的发挥临床药师的作用，健全临床药师制度、提高临床药师素质、拓展临床药师的工作范畴等诸手段才能真正使临床药师成为医疗团队中不可或缺的一员。参考文献：1 李宏光，李淑芬临床抗生素应用与细菌耐药性分析J中华医院感染学杂志，2001，11(2)：130-131.2 吴汉斌. 充分发挥临床药师在合理应用抗菌药物中的作用J. 医院药学，2001，l0（3）：51-52.3 抗菌药物临床应用指寻原则修订工作组. 抗菌药物临床应用指寻原则M . 2015年版.北京：人民卫生出版社.2015：6-7.4 万启军，何永成，贺争鸣等. 肾内科住院患者抗菌药物应用特点的单中心分析J. 实用医学杂志，2008,24（7）:1179-1180.5 卫生部办公厅.关于杭菌药物临床应用管理有关问题的通知Z.卫办医政发200938号.2009.6 孙治华，张叔伟，柳林伟等. 超声引导下行肾活检120例的临床分析J. 中国临床新医学，2011,4（4）:348-350.
