《急重症患儿护理评估》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急重症患儿护理评估（108页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急重症患儿护理评估,扬州一院儿内科 刘顺英,危重患孩评估学习目标,了解危重病患护理评估要点 了解各系统护理评估结果及意义 理解昏迷评估项目及指数代表意义 认识低血量休克诱因及护理评估重点 理解病患使用呼吸机时的护理评估重点 认识心肺功能异常体征 区别细菌性及病毒性脑膜炎脊髓液检查 认 识 危 重 病 患 水 分 平 衡 问 题 理解外伤危重病患评估要点 认识多功能衰竭评估重点 认识休克危险体征,重症患孩必须面对：,Trauma, infection, shock, or other acute diseases 外伤、感染、休克、及急性疾病 Systemic Inflammatory Resp
2、onse Syndrome (SIRS) 系统炎症反应症候群 Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) 多器官功能失常,如何开始ICU的每个工作天？,What date do you need to start pt care? Systematic assessment Equipment reliability: monitor, transducer level, linkage of the port for PaO2 Family condition Special event related to this child?,身体评估步骤一,
3、针对系统进行全面的评估 过去及目前病史评估,成人与儿童解剖上的差异,Large head-increased neck flexion and obstruction Small Nostrils: Increased airway resistance Large tongue: increased airway resistance Decreased muscle tone: airway obstruction Longer and more horizontal epiglottis: increased airway obstruction More anterior larynx
4、: difficult for ET tube Cricoid Ring is narrowest portion: not use of inflated cuff ET tube Shorter larynx: increased risk of right main stem intubation,呼吸道水肿,In infant: 1 mm edema in airway = 16 fold resistance increase In adult: 1 mm edema in airway = 2.4 fold resistance increase In children, the
5、cricoid cartilage makes up the narrowest part of airway. Swelling and secretion in subglottic region increase resistance to airflow and leading to respiratory distress,危重病患初步护理评估,是 否 有 严 重 的 外 伤 或 感 染? 何者是导致感染或外伤的主因？有那些检验数值显示临床问题？ 是 否呕吐或腹泻?是否出现脱水？或酸碱失衡？是否有体液丧失的情况? 是否有糖尿病，或血糖，电解质是否失衡? 年纪如何? 神志是否清楚？ 是
6、否有严重的疼痛? 是否有肠阻塞? 是否有先天性畸形需要立即手术？ 是否能活动肢体？是否接受手术或麻醉? 入院时的生命体征为何？是否维持正常生命体征？,初步护理评估,1。 肤 色: 面 部、粘 膜、 肢 体、躯 杆 2。呼吸及系 统 循 环 状 态 : 呼吸型态，肤 温, 周 边 循 环 、脉 搏 、微 细 血 管 充 盈 、 血氧饱和 3。生 命 体 征 范 围？ 4。 活 动 力 及 神 志 、肢 体反 应 : 烦 躁 不 安, 疲 惫， 对人时地是否了解？ 5。 肠胃系统：正常吸收与排泄？ 6。 肾脏系统：小便量是否恰当，检验数值（BUN， Cr),胸部评估,胸 部 前 后 比 例, 剑
7、突 是 否 有 凹 陷, 吸 气与 呼 气 时 胸 壁 起 伏 对 称性 呼 吸速 率 需 使 用 辅 助 肌? 肋 凹 ？ 呼 吸喘 鸣 音? 鼻 翼 煽 动 ？ 端 坐 呼 吸? 血 氧 饱 和 度? 使 用 呼 吸 机? 呼 吸 机 参 数 如 何? 气 管 插 管 与 抽 吸 频率,呼吸音评估,Hoarseness 沙哑声-laryngeal disorder Wheezing 哮鸣音-low airway obstruction Barking Cough 类似狗吠声的咳嗽-Croup (Laryngotracheobronchitis)-Subglottic edema, airw
8、ay obstruction, and increased respiratory resistance to airflow,呼吸音评估,Stridor 喘鸣音-high-pitched hoarse sound during inspiration and expiration, indicating partial obstruction of the airway(Croup 哮吼、支气管痉挛, Laryngeal Obstruction) Grunting-try to maintain PEEP （呼吸末正压）through a closed glottis to prevent
9、atelectasis and maintain small airway patency,Respiratory Monitoring-Carbon Dioxide,Transcutaneous Carbon Dioxide monitoring to measure diffused CO2 End-tidal carbon dioxide monitoring ETCO2: measure exhaled CO2 (place in-line with ventilator circuit at the proximal airway), useful in ET tube placem
10、ent, less blood gas sampling, and measure of dead space,Pulse Oximetry,Reflects the arterial oxygen saturation of hemoglobin Saturations of 93% to 99% are normal,Modes of Ventilation,Assist-control Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) Pressure-support Pressure-controlled ventilatio
11、n Volume-guaranteed pressure option Continuous positive airway pressure (CPAP) Positive end-expiratory pressure (PEEP),评估呼吸机参数设置,FiO2 Respiratory rate Tidal volume Peak flow Pressure limit PEEP Sensitivity,使 用 呼 吸 机 评 估 （1）,呼 吸 状 态, 舒 适 度, 呼 吸 协 调 性, 胸 部 扩 展 情 形, 神 志 状 态, 肤 色, 分 泌 物 颜 色 及 性 质, 以 及 气
12、 管 插 管 的 深 度 听 诊 两 侧 呼 吸 音, 喘 鸣 音, 及 呼 吸 音 消 失 代 表 紧 急 状 态 ( 气 胸 , 气 管 阻 塞, 或 气 管 内 管 位 置 易 位) 触 诊 肺 部 分 泌 物 积 聚 状 态 及 肺 扩 张 情 形,使 用 呼 吸 机 的 评 估 （2）,血 气 分 析 肌松剂 吸 机 的 湿 化 温 度 (32-34 度) , 气管抽 吸 无 菌 技 术 及 适 当 的 生 理 盐 水 以 稀 释 分 泌 物 胸部顺应性，是否人机对抗？,呼吸机评估,Respiratory Rate Tidal Volume: 10 kg child Vt=70 ml
13、. Inspiratory flow：infant 2-3 L/min, child 8-15L/min Peak Inspiratory pressure (PIP): lung compliance Mean airway pressure (MAP) Positive end-expiratory pressure (PEEP): improve resting end-expiration lung volume and avoid collapse at end-expiration Synchronization: measure pt spontaneous breathing
14、effort (pressure sensor and flow sensor),Acute Respiratory Failure Physical Assessment-1,Increased work of breathing:tachypnea, nasal flaring, intercostal or subcostal and suprasternal inspiratory retraction Alveolar Collapse and loss of lung volume: pulmonary edema, pneumonia, atelectasis, increase
15、 end-expiratory pressure (grunting), stridor, prolonged expiration,Acute Respiratory Failure Physical Assessment-2,上呼吸道狭窄: Inspiratory stridor and paradoxical chest movement due to infection, epiglottitis, croup, allergy or aspiration 下呼吸道狭窄: prolonged expiration and wheezing (Bronchotitis, asthma)
16、换气不足: diminished breathing sound 灌注问题: cyanosis and cool skin Lethargy or not responding well-hypoxia,患孩何时适合呼吸机撤机,Sao2 90% with less than 40% oxygen Less than 4 cmH2o PEEP Tidal volume 5 ml/kg:adequate respiratory muscle Pco2 adequate level Good cough and gag reflex Spontaneous breathing with IMV support,Signs of weaning intolerance,Decreased LOC Systolic BP increase of 20% or more Heart rate 120 beats/minute (or increase of 20% or more),Respiratory rate 30 breaths/minute (or
